高血压患者，单纯降压就够了吗？
降压降脂，一个也不能少！
2020年10月17日是“世界高血压日”，此次主题是“精准测量，有效控制，健康长寿”，以促进18岁及以上成人定期自我监测血压，开展高血压防治健康教育和科普宣传，控制高血压危险因素。
确实，根据《中国心血管健康与疾病报告2019》报告，我国高血压患者人数高达2.45亿。而这庞大的高血压患病基数使其成为我国主要心血管病危险因素。
既往人们总是强调降压是“硬道理”，但是越来越多的研究认识到，高血压患者如果只是单纯关注降压，后续仍有较高的残余风险，因此如何有效防治高血压进展至心血管疾病是一个巨大的挑战。
纵观30年高血压指南变迁，降压方案不断完善，降压理念不断升级。目前起始单片复方制剂（SPC）治疗已成为降压管理的最新理念，被视为是最能帮助患者血压达标的治疗策略。《2020 ISH国际高血压实践指南》指出，多数患者可起始联合治疗，理想方案为使用SPC。
确实，SPC具有“简化、优化、强化”等特点，使用更为简便，可进一步提高血压早期达标率及依从性，减低用药不良反应。但是需要强调的是，即使在SPC进一步提高血压达标率的背景下，高血压患者仍具有较高的残余风险。
Framingham后代队列研究发现即使高血压患者血压降至目标水平，其亚临床疾病风险仍是正常血压人群的3.06倍（95%CI 2.17-4.34），而心血管事件风险是正常血压人群的1.64倍（95%CI1.25-2.15）。
因此，对于高血压患者而言，即使采用最规范的SPC治疗，单纯降压也并不够。
实际上，在真实世界中高血压患者往往合并多种心血管疾病风险因素，尤其是血脂异常。CONSIDER研究显示：高血压患者中合并至少一种血脂异常的患者占81.2% ，合并高胆固醇血症的患者占61%。
而高血压与高胆固醇血症既有独立的致病机制，又存在一定的相互作用，共同促进动脉粥样硬化（AS）的发生与发展。持续性高血压可导致内皮功能异常、氧化应激与炎症反应，使内皮对LDL-C穿透与再摄取能力增强，从而促进了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在血管壁的沉积，沉积在内皮下的LDL-C可被氧化为氧化型LDL-C被巨噬细胞吞噬，后者成为泡沫细胞，进一步介导内皮炎症反应与氧化应激。
因此，在高血压、高胆固醇血症的相互作用下，AS病变不断进展,最终由亚临床状态进展为具有临床意义的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。
针对高血压和高胆固醇血症在ASCVD发生与发展中的机制和相互作用，联合干预对延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。
ASCOT-LLA研究表明对于高血压患者，采用降压和降脂治疗的联合方案，可进一步降低主要心血管符合终点风险36%。2020年JAMA上发表的一项临床研究也证实，同时将血脂降低38.67 mg/dL以及将血压降低10 mmHg，主要冠脉事件的风险可减少近78%，远高于单纯降压或降脂所带来的的心血管保护。
因此，降脂+降压双管齐下，能够尽可能减少高血压患者的心血管事件风险。
目前，权威指南均一致推荐他汀是降胆固醇治疗的一线选择。由于种族和生活方式的差异，中国人群的血脂异常有自己的特点，比如中等强度他汀足以使大部分中国患者血脂达标，而高强度他汀治疗并不能带来额外心血管获益，此外，中等强度较高强度他汀更少发生药物相互作用和不良反应、具有更好的治疗依从性等，《中国成人血脂异常防治指南2016》推荐中等强度他汀作为中国人群起始降脂药物。
所谓的中等强度他汀，是指日剂量下平均降低LDL-C水平25%-50%，包括阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg、氟伐他汀80 mg、洛伐他汀40 mg、匹伐他汀2~4 mg、普伐他汀40 mg以及辛伐他汀20~40 mg。而上述不同种类的他汀在指南中的推荐级别都是一样的，均可作为优选。
若LDL-C水平不达标，则可考虑在中等强度他汀治疗基础上与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，从而获得安全有效的调脂效果。
总结
高血压患者在达标管理下仍具有较高的心血管残余风险。而在降压的同时，接受合理的他汀治疗控制血脂可带来显著的心血管获益。
我国指南依据我国人群特征推荐使用中等强度他汀作为常规治疗。因此在临床实践中积极筛查高危人群，并尽早使用他汀使LDL-C水平达标并长期维持，促进 “健康中国2030”早日实现。
参考文献：
[1] Unger T, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens. 2020;38(6):982‐1004
[2] Bryan Williams, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
[3] Lieb W, et al. Residual Cardiovascular Risk in Individuals on Blood Pressure-Lowering Treatment. J Am Heart Assoc. 2015 Nov 20;4(11):e002155.
[4] 刘军,等. 中华心血管病杂志,2011,39(增刊):157.
[5] Palombo C, et al. Arterial stifnes,atherosclerosis and cardiovascular risk: pathophysiologic mechanisms and emerging clinical indications[J].Vascul Pharmacol,2016,77:1-7.
[6] Rader DJ, et al. Translating molecular discoveries into new therapies for atherosclerosis[J].Nature,2008,451(7181): 904-913.
[7] Sever PS et al.Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations,in the Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial-lipid lowering arm(ASCOT-LLA):a multicentre randomised controled trial[J]. Lancet,2003,361(9364):1149-1158.
[8] Brian AF, et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2019 Oct 8; 322(14): 1381–1391.
[9] 中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,中华心血管病杂志编辑委员会血脂与动脉粥样硬化循证工,中华医学会心血管病学分会流行病学组.高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(8):661-664.
[10] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华健康管理学杂志,2017,11(1):7-28.