『金匮验案』金匮名医验案：大黄硝石汤

大黄硝石汤【方药】大黄黄柏硝石各四两(各12克)栀子十五枚(9克)【用法】上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服(现代用法：水煎去滓，加入硝石，再煎，温服)。【原文】黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。(黄疸病脉证并治第十五·十九)【解说】本方主治黄疸病热胜于湿之证。热邪内盛，里热成实，熏蒸肝胆，而见黄疸，腹满，小便短赤，汗出。此外，还可见腹痛拒按，大便，秘结，脉象滑数有力等症。大黄硝石汤用栀子、黄柏清泄里热；大黄、硝石攻下瘀热。共奏清热通便，利湿退黄之功。本方在《脉经》名“大黄黄柏栀子芒硝汤”，《千金》名“大黄黄柏汤”，针对“内热成实”而用。若内热未实，虽小便不利而赤，无腹满痛、大便秘结之证，不可轻用。【运用】一、重症黄疸片仓鹤陵医案：获原辨藏，患黄疸，更数医，累月不见效，发黄益甚，周身如橘子色，无光泽，带黯黑，眼黄如金色，小便短少，色如黄柏汁，呼吸追促，起居不安。享和癸亥7月，求治于子。以指按胸肋上，黄气不散，此为疸证之极重者，仍用茵陈蒿汤合大黄硝石汤，作大剂，日服三、四剂。30日许，黄色始散，小便清利而痊愈。(《皇汉医学》1956：593)按语：日本汉方医家极重腹诊，片仓鹤陵氏认为，“凡察疸证之轻重，以指重按病者之胸肋骨间，放指后黄散迹白，而忽黄者，轻证也，易治；按重，黄不少散者，重证也，当与大黄硝石汤”。本案用大黄硝石汤加茵陈，其治疗更具针对性。二、郁冒战汗王晓萌医案：罗某某，男，31岁。1979年12月2日初诊。患者间歇发热，头痛甚剧。自觉头及胸中为热气充塞，烦闷胀迫不堪，喘促气逆，胸痞欲呕，昏冒酩酊；甚则反复颠倒，呼叫如狂。继而身咽头摇，大汗涌出而热退神清。如此反复发作，已月余。唇焦，鼻黑，目赤，渴不欲饮，腹硬满，大便难，小便黄浊不利，足下恶风，舌质深红，有裂纹，苔黄厚腻而燥，中有黑苔，脉沉滑数。曾服西药，无效。辨证：内热泄而复壅，必是气机有所抑遏，不得宣畅。喘呕烦热诸证，可随汗出而减，知肺气未致闭塞，病根不在上焦。腹满便难，是中焦腑实之象；郁冒战汗，乃壅热蓄极而达之兆；渴不欲饮，胸痞苔腻，小便不利，属湿浊内蕴之候；此阳明湿热壅盛，结聚成实之证。实邪中阻则升降气郁，致热闭于上而足下恶风。湿热胶结粘滞，难以随汗外散，故汗、热起伏，辗转发作。汗多伤津，可使燥结益坚；腑实不除，势必遏气化热，更使汗溢津耗。患者唇焦鼻黑舌裂，已濒肺胃津涸、病从燥化之境。非峻下急夺，荡其瘀垢，不足以泄热存津，解其困厄。《金匮》曰：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”此证虽无身黄症状，但病机与之相同，故治法亦可相通。处方：大黄12克(后下)，硝石12克(后下)，黄柏12克，生山栀子12克。急煎顿服。服药2剂，得下利，质稠恶息，中有黑色粪块若干。烦热除，腹满去，喘呕定，汗止神安。改用栀子柏皮汤合猪苓汤方。服6剂，小便畅行，身热尽除。再书方：芦根30克，天花粉15克，淡竹叶9克，浮小麦30克，生甘草12克。煎服代茶。逾四月随访，患者云：已遵嘱戒酒，远肥甘厚味，病未再复二。(河南中医1985；<3>；16)按语：前人曰：“阳明若市，万物所归。”言其既是藏污纳垢之处；又是酿热化火之乡。湿浊中阻则胃气不舒；胃热蒸动则湿更弥漫。湿热交蒸互郁，抟结淤积成实。此时唯釜底抽薪，先攻其积，待腑气通降后，再议利水行湿之法。所谓对盛大之敌，必先拔其中坚而后能散其众屑是也。患者汗出已多，复用攻下渗利之剂，肺胃津液难保无伤。故以甘淡生津之品调养善后。一则可续清肺胃中余蕴之热，二则可避免湿热实火方退而胃燥虚火复炽之变。此即所谓“甘守津还”之法。