拉康派临床:儿童精神病过渡到神经症
【译者介绍】儿童是个特殊的阶段，虽然拉康引入结构主义的理论，然而，在50年代他的弟子Lefort就曾写出《大他者的诞生》一书，我的导师Fabienne Hulak在她2013年的《儿童自闭症与儿童精神病》的研讨班上认为这本书在当时呈现这样的观点，是很震惊的。因为对于当时的拉康而言，语言这个大他者先于主体而诞生，而且主体死后仍然追随着，延伸在语言中。大他者的诞生因此意味着主体那里的大他者是需要时间建构的。这也促使拉康在第九个与第十个研讨班专门讨论主体与大他者的建构问题，这个问题直到拉康晚年还在继续。不过，下面的这篇文章能在很短时间内把这种从精神病到神经症在儿童发展期的建构所提出的临床问题以及关键元素清晰地展现出来。
儿童精神病过渡到神经症
作者：Cristina R. Laurita
一、问题的提出
Lacan关于结构的理论和评论表明，一旦形成临床结构（精神病，倒错症和神经症）是不可改变的。也就是说，尽管关于一个人所占据的话语位置可能发生变化（例如，在分析过程中，强迫症可能会变作歇斯底里），但结构本身并没有改变。根据拉康的说法，神经症不会变成精神病，而精神病患者也不会变为神经症。Verhaeghe肯定了这一点，并指出 “ 跨越这三个结构本身不可能过渡 ”（Verhaeghe，2004，p.460）。对于拉康来说，结构是由俄狄浦斯情结的运作和父性功能的安置决定的。在拉康的诊断模式中，一切都取决于是否已经安置了父亲的功能或父亲的名字。事实上，正如芬克所解释的那样， “ 父亲的功能要么在某个年纪发挥作用，要么永远不会发生 ” （Fink，1997，p.82）。
此外，我认为父性功能的这种二元性质（即，是否安置）需要在与儿童发展有关的时间背景下进行概念化。尽管芬克并没有充分讨论这一点，但他确实赞同说： “ 当然，这里有一些关于父性功能可以建立的最大的年纪的问题 - 也就是说，一个人的心理结构无法进一步修改所发展的年龄 “（芬克，1997年，第82页）。在本章中，我将论证在儿童发育过程中必须有一个关键窗口，在这个窗口期间，由此产生的临床结构可能仍具有可塑性并且可能发生变化。这在逻辑上是可遵循的，因为精神结构发展并且没有生物学的设定。这些想法对儿童分析实践的潜在影响至关重要。以此为出发点，我的章节重点是在两个方面上的：
1何时以及如何将心理结构视为具有可塑性（童年时期）并可能转变为另一种心理结构？这是一个理论假设，但也许可以通过临床证据和材料来支持，以验证其合理性。
2.从临床角度来看，如何指导治疗以促进或实现这种转变？
二、母亲作为原初大他者
为了开始理解大他者的诞生，我们需要先阐述一个特殊的案例，以便看看婴儿主体出现之前的母亲状况。
H夫人是摩洛哥人，是一位有4个孩子的母亲，我在她第四次怀孕期间遇到了她。H夫人有糖尿病，需要在怀孕的5个月末期生产。这个情况对于6个月的胎儿是可能的，没有问题的。所以这个个案中5个月末生产也是可能的。H夫人住在乡下，被带到这里城市的医院，在医生的帮助下她将孩子生产下来。这是一个非常易碎、不稳定的婴儿，出生时20cm长，体重只有500g。婴儿出生之后身上就被插满了管子，H夫人住在产科，手术过后很快就来到新生儿加护病房的保温箱旁看望自己的孩子。她当时很安静、平和，和医生、护士也有很多交流。我会很规律的和H夫人在暖箱旁边见面，在婴儿的面前谈论所有的内容。直到有一天，我在另一个科室工作的时就接到一个紧急电话，说H夫人来了，变得很焦虑，而且很暴力。H夫人想把自己的孩子从暖箱中取出来带走。护士没有办法让她停下来。在电话中我说：“我会过去，但是需要将手头的事情处理完。”当我到达那里时，H夫人已经不像之前那样着急，如同以往一样，我对婴儿说“你好”，对H夫人说“你好”，之后我们开始继续交流。
母亲告诉我说她感觉到不好，想要把这个孩子带走，之后稍微有些停顿，看了看孩子，又看了看我说“这是不可能的”。我说，“是的，把孩子带走是不可能的，因为孩子还需要治疗。”在谈话即将结束时，H夫人说，是否可以提出一个请求。我说可以。于是她说是否可以为这个孩子洗礼？
这是很重要的事情，我没有犹豫的说“是，可以。你可以和护士谈论这件事情。”这个小婴儿叫Maron。在洗礼的那天我并不在场，但是孩子的父亲、家人都参加了洗礼。之后这个小男孩出院，直到长大成人，他都没有后遗症。这个在临床中是很少见的。3、5岁的时候孩子如同正常的孩子一样成长着。
我认为小家伙在这种洗礼的关系中最终获得了符号的登录。在符号中的登录非常重要的，但是对我来说，通过何种方式如何抵达更加重要的。在医院的科室中所发生的暴力事件，和护士、医生的交流等等对于婴儿和母亲都是很重要的。其实在科室中所发生的那一幕是母亲短暂的发疯时刻。
我们接着来谈论一下刚才提到母亲的疯狂。之前母亲是很平和的，而在那一个时刻她变得很焦虑、很疯狂，这会让所有的人感觉害怕。对于我来说母亲短暂的疯狂打开了另外一个时刻，因为在转移性的关系中母亲需要被理解、倾听、陪伴。母亲的发疯实际上是为了让人们听到她，从而被理解。稍微涉及到一点的是创伤的问题，我会在其他的时刻再谈论创伤的问题。母亲的发疯是对她以前创伤的唤醒，是过去在转移中的在场。母亲通过自己的行为表达了自己之前的创伤，只是自己并未意识到，而由此希望有人能够听到这个东西。这里的关键在于，孩子的出生同时也是父母的出生。当孩子出生的时候就会引发母亲早些的创伤。如果孩子是一个早产儿，孩子提前出生了，而父母还没有出生的。法国有一位分析家说过当孩子出生的时刻也是母亲出生的时刻。出生能够提供一个弥补父母之前受到伤害能力。这时会有让实在的字母进行重新书写的能力。
我们无需对个案谈论更多，有了这个准备，下面的个案会在这个基础上更好地去展现母亲的症状和儿童精神病的关联。
三、托马斯案例
在接下来的内容中，我将借鉴一个案例的小插图，我相信通过临床工作，可以说明儿童的一个从精神病学到神经症结构的重要转变，。这并不是规定性的，也不是为了普及一系列干预措施，而是从案例的特殊性来讲述更大的临床和理论问题。
我和一个孩子一起工作了近两年（他在治疗开始时大约6岁，治疗结束时大约8岁）。当托马斯第一次被提到我的时候，我对他的最初印象来自他如何被其他人所描述的。孩子的学校和父母告诉我说托马斯有 “ 行为问题 ” ，他们希望我帮助家人 “ 更好地管理 ” 他的行为。他们想要根除的一长串的行为，这包括：托马斯用自动卷笔刀卷着手指，吃着塑料袋和便利贴，在自己身上喷汁，并向 “ 午餐助手 ” 描述自己 在学校是“ 毫无价值 ”的，与其他孩子一起打架，两次用饭盒打其他孩子的头，威胁要用刀杀死两个孩子，经常向老师抱怨他害怕他的父亲并且恨他。在我与托马斯父母的初次会面中，很明显他们 “已经厌倦了他 ” 。他的父亲宣称他认为托马斯 “ 只是一个坏孩子 ”，并认为这种情况毫无希望。尽管托马斯在他还是个婴儿的时候收容了托马斯，但是他的父亲一直在认真考虑让他回去接受其他人的收养： “ 他正被接管。我甚至不能再呆在家里了。要么是他要么是我。“
父母处于离婚的边缘。他的母亲皱起眉头，要求我 “ 修理 下”托马斯。在我与托马斯的前几次会面中，他说的很少。眼神接触很少，就好像我甚至不在房间里。有时他几乎不动，似乎被冻结了，有时候他无拘无束，搞得很混乱。随着时间的推移，我开始了解到，由于经历了幻觉，他才以这种方式呈现。也就是说，托马斯常常对那些让他感到恐惧的幻觉产生一种战斗或逃避反应，这就是他在会谈内外产生出交替的冷冰和狂热的存在方式的原因。
我鼓励托马斯和我谈论幻觉，说： “ 你可能会觉得声音和图像非常可怕和强大，而你想隐藏或逃避它们，但言语可能会更加强大。让我们一起讨论这些声音和图像吧。说话可以帮助建立一个防御它们的盾牌，保护你免受它们影响。“ 托马斯整个身体，在他听我说这话时明显平静和安定了下来。
为了回应这种干预，当他在我们的会谈过程中更多地相信我，看到我是一个想要帮助他的良性人物时，他开始谈论幻觉了。在一次会谈中，他透露他有时会听到 “ 有人嘲笑他 ” 的声音虽然他不明白为什么，但他确信这是关于他的。这就是拉康所说的精神病的确定性 - 他确信幻觉是关于他的，即使他不了解其他任何事情（拉康，1955-1956，第74页）。
托马斯经常在晚上经历幻听，但有时也在白天。事实上，一旦托马斯告诉我，他相信孩子们在嘲笑他并嘲笑他，这两起用午餐盒打孩子的事件就变得更加容易理解了。实际上，孩子们在笑，但不是关于笑他的; 然而，托马斯将他们的笑声等同于幻觉般的嘲笑的笑声。视幻觉似乎是人体的形象，尽管它们的性质从未得到充分阐明，但视觉和听觉幻觉在治疗结束时确实都消失了。
我早期尝试让托马斯参与比赛的过程是他用动作人物重复一个简单的序列：他会告诉我他是其中一个人物，然后他会讲述另一个，并且说，“ 好的，现在他们打架了。”
他会立即迅速将他的人物撞到我的身上，每次都非常有力地敲击它，有时会把它扔到房间里。他用另外两个人物重复了这个顺序，依此类推，他满足于花费大量时间重复这种安排，并且人物总是将托马斯视为 “ 坏人 ” 。我问托马斯， “ 为什么会有这些打架？“ 他回答说： ” 只是因为。他们打架。“ 因此，治疗的早期阶段是一个需求：打架。
我想象托马斯可能会通过这个戏剧序列中的 “打架 ” 向我展示一些东西，这似乎很坚持。我与他的父母交谈，他们支持称他们之间经常发生争执，我们一起开始怀疑托马斯是否听到或目睹了他们打架。也许托马斯正在通过戏剧重演一些关于他父母的战斗（即 “ 他们打架 ” ），这些都是他无法象征的。我们记得他父亲宣称 “ 要么他要么是我 ” ，这表明父子关系的特点是想象中的竞争 - 一种黑格尔式的死亡斗争，其中只有一个人能够生存。
事实上，正如我之前所说的那样，这种动力学的描述了托马斯的大部分关系，他曾经在学校打架，甚至威胁要杀死他的一些同龄人。在他与父亲的争执和彻头彻尾的竞争关系中，他希望他的父亲离开。当父亲从商务旅行回家并说他希望他再次离开时，托马斯甚至会哭。在许多方面，托马斯确实似乎成功取代了他的父亲，甚至在他父亲每晚与他的母亲睡在同一张床上的程度，因为他的父亲被降级到客房睡觉。在母亲的话语中，父亲要么缺席要么被贬低，因为她经常批评和嘲笑父亲，她对托马斯说： “ 无论如何，我们不需要他; 当只是我们两个人时，会更有趣。”当母亲的欲望没有延伸到孩子之外，并以孩子为唯一目标时，她的欲望不会被隐喻化，而且会导致缺乏完整功能的父性功能或父性隐喻，就像在精神病中一样（拉康，1959年） ）。
在托马斯被收养的故事中，母亲的欲望没有延伸到孩子之外，以及父亲缺席也是显而易见的。托马斯年轻时就被收养了，他唯一知道被收养的是他母亲一再告诉他的故事： “ 你应该是我的，但你出生的国家是错误的，所以我不得不乘坐两架飞机，一列火车，一辆公共汽车和一辆汽车来去接你并带你跟我走。“ 这个故事中没有父亲的愿望; 这完全是关于母亲的。此外，这是一个关于一个孩子应该注定是母亲的故事。“ 你应该是我的。”他的存在可能已经成为她的存在，而不是像母亲一般希望有一个儿子这样的东西，以便培养他成长为一个能为社会做出贡献的人。相反，后者会在符号中为他提供一个位置，而不是他被卷入母亲轨道的位置上。这个故事可能留下了一个标志性的印记，因此 “ 在错误的一面 ” 可能已经成为托马斯认同的主要能指或S1。
也就是说，这个故事不仅意味着他有麻烦，他的母亲不得不付出巨大的努力来找回他，用多种交通工具来找他，还有一种错误 - 他是 “ 在错误的 ” 国家，他是错的母亲生的。有鉴于此，在父母和其他人一直在抱怨的行为清单中，托马斯似乎只是在做错事，这也许并非是没有意义的。令每个人都很懊恼的是，托马斯始终与他应该做的完全相反。仅举几个例子：他会吃纸而不是写在纸上; 在排便期间，每次都在马桶外面瞄准并拉到外面; 在棒球比赛中，他会以错误的方向跑垒，并为另一支球队加油助威。后者，以及他总是选择成为人物战斗中的 “ 坏人 ” ，是他在犯错误方面的一个完美的例子。
这突出了能指的决定性作用以及与生活方式相关的与错误的一面。我现在将讨论我认为是治疗中引入禁止的关键阶段，通过这种阶段可以为托马斯实现从精神病到神经症的转变。
四、鳄鱼游戏与母亲的划杠
在许多会话过程中，托马斯假装成我办公室里的一条玩具鳄鱼 - 他说这是一条鳄鱼母亲 - 正在横冲直撞。她疯狂地咆哮着，发出威胁性的动物声，吞噬或试图吞噬所有的小鳄鱼崽。这是残酷的，没有人幸免（我发现它非常引人注目，且并非没有意义，
我与之合作过的很多精神病患儿都会被我办公室里的玩具鳄鱼所吸引，并制定了类似的游戏次序。最后，我通过引入一个男性形象，在鳄鱼母亲和她的猎物之间导致了一个停止的标志，这个男性人物，对这个游戏序列进行了干预，并说 “ 不！”并且阻止她吞下它们。这是一种通过游戏来表现的尝试，也许是通过临床干预来安置父亲的姓名/父亲功能的一种形式。也就是说，带有停止标志的男性形象可能代表通过发挥法律或父亲的功能以及对母性（大他者）进行可能的划杠。在第十七次研讨会上，拉康将母亲称为鳄鱼，并将符号阳具与放到鳄鱼口中的一根棍子进行了比较，后者防止母亲吞食掉孩子：一只巨大的鳄鱼，它的下巴就是母亲。一个人永远不知道突然发生什么事，让她关上她的陷阱。这就是母亲的欲望。
因此，我试图解释说有些东西是可以令人放心的。
另外， 如何引入母亲在孩子外面的愿望的方向呢？有人可能会争辩说，托马斯的家庭中并不存在这种情况，但也许可以通过对儿童进行干预，例如此处所描述的那样，对儿童进行分析，从而实现父亲功能的可能性。正如芬克所说， “对于幼儿来说，适当导向的分析工作似乎可以在某一点上实现父性功能的建立 “ （Fink，1997，p.82）
通过与托马斯一起玩这个独立的分析工作，与母亲一起工作，主要关注的是帮助她实际发展孩子以外的欲望。与父母定期举行个别会谈并与儿童一起治疗并不罕见，但是这并不是作为父母的个人治疗形式，而是支持和更好地促进儿童治疗的整体轨迹。具体地说，这意味着鼓励托马斯的母亲去追求她可以享受的其他活动，其他的关系，考虑处理与不同临床医生一起治疗夫妻的婚姻问题（虽然她从未这样做过），并且要注意和培养她作为母亲的身份外的其他方面的问题。结果，母亲和孩子都开始找到一些喘息的空间。
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儿童工作相关文献：
[E008]拒绝在儿童的分析工作中的重要性