精神病人工作的初次会谈

精神病人工作的初次会谈

作者：Fromm-Reichemann

弗洛伊德与沙利文的弟子、精神病见长的精神分析家

心理治疗过程始于精神科医生和未来患者之间的第一次面谈。 为了正确开始，精神科医生应该记住，强化的心理治疗是一个共同的事业，如果我们不说是一次共同的冒险的话，因为两个陌生人而且很可能是彼此不同的人，就像这种文化中的每个普通人物一样。 然而，与此同时，他们与精神病患者之间的相似之处远比一些精神科医生希望看到的要更为相似。

第一次面谈应该从患者被问及他的主诉以及他的问题的性质和他的痛苦开始，这使他或他的亲戚或朋友让患者可以去寻求精神科医生的建议。这些关于精神病患者疾病性质的信息应该包括长期存在的困难，这通常就是寻求精神科医生建议的人所遭受到的。与此同时，应该调查急性的窘迫，这种窘迫促使患者决定去看精神科医生。在那之后，精神科医生希望尽早与他的未来患者联系，澄清患者是否已经按照自己的意愿行事，是否由朋友或亲戚而建议来，或者他是否被催促所以违背自己的意愿。如果患者来到精神科医生处，而不是他自己的精神科医生，精神科医生应该在开始时集中精力帮助患者将他朋友的决定转化为他自己的。患者应该学习如何深入了解他对精神病学帮助的需求并以自己的方式去寻求建议。治疗过程应该是他和精神科医生之间的人际交往经验。只有当患者成功地让患者为了自己的幸福而奋斗而不是取悦任何第三者时，治疗师才对患者有用。

在最初的访谈中尽可能清楚地概述其问题对于未来治疗的整个过程具有至关重要的意义。只要在治疗过程中存在克服问题的威胁，该大纲将提供有用的参考框架。初步讨论应包括患者提出的问题，对治疗的理念、方法和目标的简要解释，以及精神科医生和未来患者之间专业关系的建立。接下来应该对治疗的持续时间进行初步评估，并暂时评估治疗过程中可能出现的好转或更坏的变化，包括有时不可避免的暂时性复发。

在这一点上，我想重复第一章关于医患关系的说法。我强烈建议不要让精神科医生试图通过假装专出业的医患关系是一种社交关系，这样来使患者看起来会更容易。在他的脑海里，没有患者希望与他的治疗师建立非专业的关系，不管他是否表达出了相反的观点。在他身上的某些东西，作为一项规则，尽管他自己，与他的精神科医生建立一种额外的专业关系会干扰患者改变和改善他的精神状态的倾向。此外，与患者建立社交关系的精神科医生可能很容易充分参与这种关系的非专业方面，从而无法控制医患关系的专业方面。即使假设精神科医生是一个独立的超人，他可以将他与患者关系的双方建设性地区分开来，但我们仍然建议必须要避免这样去做。即使在纯粹的文化中，心理治疗的业务和专业医患关系的处理也很复杂，并且遇到了困难和问题。为什么要通过一个可以避免的额外问题来使其复杂化呢？所有这些原因，我认为精神科医生的任务是去把它建立起来 - 没有不必要的语言表达 - 从第一章中概述的专业医患关系，从他与患者的接触开始去建立。

在这方面，我悲伤地记得一个精神分裂的女人，她的治疗前景相当好，但却被我所毁坏了。由于患者及其所有亲属对强化心理治疗的完全怀疑和不确定感，我当时认为在她的情况下最好以不置可否的谈话和社交场合来开始治疗。尽管事情进展顺利，但我们最终进入了一个真正的专业治疗环境，尽管建立了一个很有希望的医患关系，但患者在一次复发期间不可挽回地失去了继续努力的兴趣。家人也这样做了，患者被带到州立医院接受咨询，并且一直留在那里，因为这是一种长期无法治愈的疾病。我坚信，如果在治疗开始时治疗情况得到充分澄清，就可以避免这种不愉快的结果。

另一方面，我满意地记得一个紧张性精神病女孩的成功治疗。在我开始见到她之前，她已经住院四年，没有任何期望但她最后却康复了。治疗过程的目标和内容以及排除任何第三者干预的必要性，这在治疗开始时已明确被定义了，并且在患者的见解下被接受的。患者和精神科医生之间关于其协作专业关系性质的初步共识是通过暗示来予以建立的。我认为这个事实才最有可能是导致患者最终得以康复的原因之一。*预测复发可能性的建议并没有预示我与那些认为复发是不可避免地预防任何心理康复的病理现象的精神科医生的默契。许多严重的治疗性复发是由于缺乏心理治疗技巧;建立他们必要性的学说往往是对治疗知识，技术或技能缺陷的不合理的合理化。

一些读者可能会认为这个建议完全是多余的，首先鼓励患者在初次面谈时去谈论他的痛苦和抱怨。他们可能会问：医生和寻求帮助的病人之间的初步对话还应该从他的担忧开始吗？在目前的心理治疗发展状态下，需要做出这种明显的陈述才行。精神分析的精神病学家得到了正确的训练，获得了非常的强调，从他们的早期历史中了解他们的精神病患者的情感困难，并让他们的病人从这个角度来看待他们的问题。许多人误解了这一点，意味着在寻求有关疾病本身性质的信息之前，应调查患者疾病的历史原因。在听取患者寻求精神病学的主诉之前，任何精神科医生都不应该询问患者的既往病史，如果他没有对精神病学家说他的主诉的话，那么，任何患者的话都是没有意义的，。

一旦精神科医生成功地鼓励病人对他们的抱怨进行语言的表达，并且如果可能的话，看到他过去和现在的痛苦和困难之间的联系，他仍然不应该继续深入研究病人的童年历史。首先，他应该急于收集有关患者目前生活和生活状况的信息。他想知道他的年纪、他的社会和经济状况和家庭背景，现在的家庭组成，婚姻状况，孩子等等。只有获得至少一些关于病人的实际生活情况的粗略数据，才能消除他的背景上的困难。精神科医生能否对其进行充分评估，从而对诊断和预后做出合理的判断。

为了使这成为可能，精神科医生必须留出足够的时间进行初次面试。他无法承担在另一个人的生活中决定未来事件过程的责任，以及如果他时间紧迫，可能会改变另一个人的生活。此外，我同意H. S. Sullivan的观点，他建议让任何最初的精神病学访谈都被多个间隔所打断，这种间隔提供了思考精神科医生可能希望获得的更多信息以及患者可能希望给予的更多信息的机会。如果这是不可行的，那么在形成任何明确的判断之前和关于患者病情的任何陈述和关于治疗过程的建议之前再安排第二次面谈可能才是明智的。如果预期到患者是喑哑、不说话或不接触，应从亲戚或朋友以及转介他的医生处来获取信息数据。

精神科医生如何在初次访谈期间和之后就预期患者的病情和治疗必需品形成意见，他如何向患者介绍强化心理治疗的概念和方法呢？回答第一个问题：在咨询患者时，精神科医生当然不仅应该听取患者的意见，还要注意信息的提供方式。例如，未来的这个患者是否表现出绝望或冷漠？他说得是否足够好？他是否表现出不适、恐惧或焦虑、不快乐或悲伤等？这些观察结果将有助于精神科医生评估患者的实际感受。他们还将得出关于患者希望对精神科医生产生的印象的结论，并且在某种程度上，结论关于患者对精神科医生的想法和感受的期望。这一点，将有助于治疗师对患者的个性有所了解。

应首先注意患者在第一次进入精神科医生办公室时的行为方式。他看起来是焦虑还是尴尬，自我意识，含着泪还是在摇摇欲坠？他在定位方面有困难吗？他表现得好像发呆吗？他似乎控制了局面吗？是否展示了真实或假装的自力更生，希望或需要留下深刻印象？

信息的另一个来源是观察患者的步态和姿势，外表，面部表情，衣服和修饰类型，无意中的动作。观察伴随患者的第一次面谈（丈夫，妻子，父母，朋友）的外观和行为可能会消除另一个有用的，合作的信息来源。此外，应注意患者注意到或不注意周围环境以及他所表现出的反应类型。当然，所有这些观察结果都应尽可能不显眼，以避免对自我意识的任何不必要的增加。还应该特别注意患者在访谈期间可能表现出的情绪变化以及精神科医生可能观察到的或患者可能提到的身体状况的变化。应该鼓励患者以详细的方式描述它们，并且应该询问患者的性质，时间以及可能的原因。

当精神科医生观察患者对他的问题或评论的非语言反应时，可以获得患者的个性和他的病情的进一步治疗。他应该注意患者的回答是否符合要点，或者他们是否与精神科医生的问题内容无关;患者是否以真实或假装的自立，安全，傲慢等方式回答;他是愉快还是不愉快;他是否表现出惊讶，痛苦，忧虑，焦虑或无色或空白的面部表情。

精神科医生要求患者试图获取所需信息的问题不应该以这样的方式表达，即只能说“是”或“否”可以回答问题。问题应该受到限制，并且应该是具体的和简单且有意义的。在精神科医生与患者初次接触时，很多事情都太复杂，无法进行询问。例如，如果患者抱怨同性恋倾向，那么在初次面谈中深入研究可能的原因是不明智的。不是去询问患者他是否认为他对女性的恐惧，也许会导致他自我反思的吞没或他对母亲的未解决的过度负担等等，这些对他的同性恋负有责任，精神科医生应该只询问患者他为什么抱怨它以及为什么他要这样做，并且他希望去摆脱它。上述问题的所谓嫌疑与当时不提出这些问题的实际建议无关。

当精神科医生询问患者的信息性的问题时，他应该认识到患者在回答患者时遇到的困难，并且应该无情地排除某些患者通过无关的、宣讲的或遗传性的来逃避正确答案的有目的的尝试。没有人会向专家寻求帮助，只要根据治疗师的专业知识和权威而不是在治疗师的专业知识和权威的基础上，就应该对指导中的严格纪律或对人际交往的禁忌的医嘱中表示出来。