原发性肺淋巴样病变的影像学和病理学表现(一)

Primary Pulmonary Lymphoid Lesions: Radiologic and Pathologic Findings

Arlene Sirajuddin,Kirtee Raparia,Vanessa A. Lewis,Teri J. Franks,Sabeen Dhand,Jeffrey R. Galvin,Charles S. White

Author Affiliations

Published Online:Jan 12 2016 https://doi.org/10.1148/rg.2016140339

翻译：武汉科技大学附属汉阳医院放射科杨先春

摘  要 

肺淋巴系统复杂，主要由两部分组成：肺淋巴管和支气管粘膜相关淋巴组织（BALT）。在肺淋巴系统中其他重要的细胞如树突状细胞、朗格汉斯细胞、巨噬细胞和浆细胞也起一定的作用。了解肺淋巴组织的正常解剖结构及其免疫学有助于理解原发性肺淋巴样病变的影像学和病理学表现。起源于BALT的肺原发性淋巴病变并不常见，然而，随着移植后患者以及接受免疫抑制治疗的患者越来越多，肺原发性淋巴病变得到了越来越多的认识。原发性淋巴病变包括一大类的良性病变和恶性病变。肺良性淋巴病变包括反应性淋巴样增生、滤泡性细支气管炎、淋巴间质性肺炎和结节性淋巴组织增生。肺部恶性淋巴病变包括黏膜相关淋巴组织的低级别B细胞淋巴瘤（MALT）、其他非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。最后，其它各种原发性淋巴病变包括淋巴瘤样肉芽肿、移植后淋巴组织增生性疾病、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）相关淋巴瘤和血管内淋巴瘤/淋巴瘤病。这些病变用多排探测器胸部CT扫描来评估最佳。原发性淋巴病变的影像学表现通常呈非特异性的，结合临床资料和病理结果可得到完美诠释。本文旨在复习肺部淋巴组织解剖以及最常见的原发性肺淋巴样疾病。

SA-CME学习目标

完成SA-CME期刊阅读后，读者将能够：

• 描述肺淋巴组织解剖的组成部分，包括BALT和肺淋巴管

• 讨论常见原发性肺淋巴病变的发病机制和治疗方法。

• 识别常见原发性肺淋巴病变的影像学特征。

 概  述 

肺淋巴系统由支气管粘膜相关淋巴组织组成(BALT)和肺淋巴管组成。肺原发性淋巴疾病起源于BALT。

肺原发性淋巴病变包括（a）非肿瘤性淋巴细胞增生，包括反应性淋巴增生、滤泡性细支气管炎、淋巴间质性肺炎(LIP)和结节性淋巴组织样增生(NLH);（b）肿瘤性淋巴细胞增生，包括粘膜相关淋巴组织的低度B细胞淋巴瘤(MALT)、其他非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤；以及（c）其它各种病变，包括淋巴瘤样肉芽肿、移植后淋巴增生性疾病(PTLD)、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)–相关淋巴瘤和血管内淋巴瘤/淋巴瘤病(表1).

表1：肺原发性淋巴病变分类：

上述疾病用多探头胸部计算机断层扫描（CT）结合临床资料和病理结果进行评估最佳。本文的目的是复习肺淋巴解剖以及最常见的原发性肺淋巴疾病。

肺淋巴解剖

肺淋巴管

肺淋巴管由位于胸膜下和小叶间隔以及沿着支气管血管束和肺静脉的淋巴道组成。

肺淋巴网络由两部分组成：浅表淋巴系统和深部淋巴系统（图1）。

图1肺淋巴管和BALT. 图示肺淋巴管沿小叶间隔、肺动脉和肺静脉引流入左肺门。BALT表现为沿着右肺支气管和支气管分叉引流。肺淋巴网状集合体也见于右肺小叶间隔和胸膜下。AA= 升主动脉,DA = 降主动脉,PA= 肺动脉,SVC =上腔静脉.

浅表淋巴系统，又称为胸膜淋巴管，起源于胸膜腔，沿着小叶间隔内的淋巴管由肺外周汇入肺门。深部淋巴系统，也被称为肺实质淋巴管和叶内淋巴管，起源于次级肺小叶，沿着支气管血管束周围淋巴管汇入肺门淋巴结（1-4）。尽管这两个系统之间的交汇点位于肺小叶和肺叶的交界处，但在大多数情况下，它们各自沿着自身含有瓣膜的淋巴管流向肺门，随后汇入肺门淋巴结（2,3）。

支气管相关淋巴组织

BALT是一种特殊类型的粘膜相关性淋巴组织，存在于肺部，参与吸入性抗原的免疫反应(1–3,5–8).

BALT是由淋巴细胞（B和T细胞）的粘膜下集合组成的，分布在整个气道的特殊支气管上皮下，最常见于支气管分叉处(图1,2) (2,5,7)

图2a BALT.（a）图显示在次级肺小叶内和细胞水平的BALT。（b）女，62岁，BALT增生，吸烟史40包/年，组织学显示呼吸性细支气管炎（即吸烟者巨噬细胞）和肺气肿。低倍显微镜片示BALT增生，特征是气道旁小淋巴细胞聚集(*). （原始放大倍率×200；HE染色。）

BALT是一种组织结构，主要由中心的B淋巴细胞和外周的T淋巴细胞簇（6,9）组成。与正常支气管上皮（由纤毛柱状细胞组成）不同，BALT是由非纤毛扁平上皮细胞组成---一种由无纤毛扁平上皮细胞组成的特殊上皮---又称为M细胞---其具有对在BALT存在或可诱导的抗原覆盖区域进行吞噬和胞饮作用（1–3,5–7,11,12）。这种特殊的上皮细胞易被淋巴细胞浸润，因此又称之为淋巴上皮（图2）（6,10-12）。

BALT不包含传入淋巴管道，但通过传出淋巴管道引流至区域淋巴结(5,12)。静息状态的BALT不包含真正意义的生发中心，即滤泡中心的区域（球样B细胞簇），受刺激的B细胞活化增殖、分化而改变其产生不同种类的抗体（IgM、IgG、IgA等）。但当抗原刺激时，BALT可形成具有不同生发中心的（淋巴）滤泡（图3）（6,10）。

图3.图示分别为静息状态BALT（顶部）和抗原刺激BALT（底部）。抗原性刺激BALT在B细胞中心有一个生发中心，其中B细胞正在活化增殖、分化并经历抗体类别转换。

BALT出生时并不存在，在婴幼儿中发育，在正常健康成人中再次消失(2,3,5,9,11–14)，BALT可在有抗原刺激（如感染、吸烟、慢性炎症（哮喘）、胶原血管疾病和艾滋病）的成人中重新出现(2,3,5,8,11,12,14,15)，成人中因抗原刺激导致BALT再次出现的过程称之为BALT诱导(图4)。

图4.图示为BALT诱导过程。上图：淋巴上皮内的M细胞吞噬抗原，随后由树突状细胞（抗原提呈细胞）摄取。树突细胞释放细胞因子，将幼稚的B细胞和T细胞吸附到其特定位置，然后将抗原提呈给T细胞。下图：细胞因子释放后导致BALT刺激和生长，并进一步释放细胞因子产生IgA。

当一种抗原出现时，淋巴上皮中的一种特殊的非纤毛上皮细胞从气道腔吞噬抗原。接下来，相邻粘膜内的两种抗原提呈细胞（树突细胞或朗格汉斯细胞）中的一种接受抗原并受到刺激。受刺激的抗原提呈细胞释放细胞因子吸附未分化的B细胞和T细胞，并将抗原呈递给T细胞，导致随后的BALT刺激和生长，进一步释放细胞因子，产生IgA(图4) (5,12)。成年后，慢性抗原刺激BALT可导致多种良性和恶性淋巴样疾病，同一患者偶尔可能会出现一种以上的疾病(3,5,11,12,16)。

参与肺淋巴系统的重要细胞

肺树突细胞和朗格汉斯细胞------树突状细胞有两种类型：滤泡树突细胞位于BALT和气道周围肺结缔组织、肺泡壁、小叶间隔和胸膜内。朗格汉斯细胞是树突状细胞分化过程中的一种亚型，少量存在于支气管上皮中（2，9，12）。树突细胞和朗格汉斯细胞都能将吸入的抗原提呈给位于BALT内的T细胞，这对BALT的维持非常重要(9,12,17)。滤泡树突状细胞在维持受刺激的B细胞中也起着重要作用(2,12)。巨噬细胞----主要存在于气道上皮表面、BALT和肺间质内。巨噬细胞参与吞噬作用(1,3)。浆细胞----浆细胞存在于气管支气管树的黏膜内以及外周BALT。大多数浆细胞表达分泌性IgA(1,5)。

肺淋巴网状聚集体

肺淋巴网状聚集体主要是由淋巴细胞组成的无包膜细胞集合，但也含有少量浆细胞。其主要分布于支气管、小叶间隔和胸膜周围，很少见于终末细支气管和呼吸性细支气管周围的腺泡中心（图1,2）（2,3,6）。

肺内淋巴结

肺内淋巴结通常位于支气管分叉处隆突水平以下，以及肺外周、局部胸膜下或邻近小叶间隔的淋巴结。它们都与灰尘和吸烟有关。影像学表现为单个或多个边界清楚、均匀的圆形或卵圆形结节。当肺内淋巴结误诊为肺部恶性肿瘤时，就要切除肺内淋巴结。这通常见于有肺癌危险因素（如吸烟史）的老年患者中（1-3,7,18）。