抑郁症的中医辨证论治
丁元庆 山东中医药大学附属医院神经内科主任医师，教授
古代没有抑郁症之名，但从历代文献中可以见到许多与本病临床表现近似的描述，如《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多种疾病及其证候与抑郁症有诸多相似之处，故相关内容散见于郁证、百合病、脏躁、癫证等病证的记载之中。当代医家则从不同角度阐述各自对抑郁症病因病机的认识与实践。
一、当代中医治疗抑郁症的方法
（一）疏肝解郁法 气郁为诸郁之始，治郁先治气，调气先疏肝。多数学者在这一理论的指导下，以疏肝理气解郁为基本方法，从肝论治抑郁症，常用方剂如柴胡疏肝散、逍遥散等。
（二）理气化痰开郁法 用于痰浊郁闭，清窍蒙蔽之老年人抑郁症。涤痰汤燥湿化痰，理气和中，涤痰开窍；常用方剂如半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，痰热证用温胆汤。
（三）补肾疏肝法 乙癸同源，肝肾互生。肾虚肝郁证，以补肾为主，兼以疏肝解郁，以标本兼治，常用方剂如滋水清肝饮。
（四）宣阳开郁法 阳气不达是抑郁症的基本病机，指出对抑郁症的治疗当以调和营卫、宣阳开郁为基本方法，同时配伍和营、调神之法，使营卫调和、阳气宣达从而诸证或可愈。治疗抑郁症应重视温通阳气和温补阳气，肝脾之阳气虚弱，其功能渐衰，因阳气虚衰，肝用不强，气不摄血，肝血失调，肝阳虚弱，肝气的激发动力不足，疏泄无力，不能条达气机，抑郁诸症势必加重，此时非温通、温补不能宣达。
（五）调气和中法 脾胃为气机升降的枢纽，脾胃失调，升降失司，运化无力，从而产生气郁、痰阻等病理因素以及气血不足的病机变化；此外，土壅木郁，肝气不舒，治疗应当调气和中，畅利中焦气机，振奋阳气，用《温病条辨》桂枝半夏汤加减。
（六）利肺治肝法 抑郁症具有一定的季节性，秋季是抑郁症好发或加重的时间。肺合皮毛，肝主疏泄，五脏以肺应秋，肺属金，金能制木，有学者介绍临床用辛温解表、宣肺平喘的麻黄汤加减调治肝气郁结所致抑郁症，取得了很好的疗效，并指出解表宽中法适用于由外邪而致的气机郁闭，情志郁结病。 简而言之，当代医家大多将抑郁症等同于郁证，因而，将抑郁症的基本病机归于肝气郁结，进而可以发生肝气乘脾、肝损及肾，气滞痰凝、血瘀，因实致虚等病机变化；治疗则以疏肝解郁为中心。柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散、小柴胡汤以及甘麦大枣汤等成为临床治疗抑郁症常用方剂。
二、关于抑郁症的治疗
（一）宣阳开郁是抑郁症证治关键 “阳郁神颓”是抑郁症的基本病机，神形兼病，神病为主，是抑郁症的主要临床表现。抑郁症临床表现虽然复杂，不出神形兼病之范围，并且主要表现为功能活动呈现出抑制性的变化，其中神机颓废是其特征性的改变。而阳气郁痹，生发异常是抑郁症之病机核心。阳气郁痹，则生发之机抑遏，表现为功能活动减弱。功能活动减弱的特征是昼不能精，且至夜则不能寐。进而提出畅达阳气作为治疗抑郁症的基本方法，通过畅达阳气以求达到舒畅气机，鼓舞脏腑气化，振奋神机，宁神定志之目的。心为阳中之太阳，主血脉，藏神明，又为人身精神心理活动之总司。因此，通阳可以治心，治心可以调神。
（二）抑郁症证治 以《内经》阳气理论为指导，应用经方治疗抑郁症。在《内经》阳气理论的指导下，紧密结合抑郁症发病原理，创立宣阳开郁，振奋神机之证治大法，形成抑郁症证治的基本思路。
1.肝气郁结证 精神抑郁，情绪低落，胸胁胀痛，痛无定处，纳呆少寐，脘闷嗳气，大便不调，苔薄白或薄腻，脉弦。治法：疏肝理气，解郁安神。常用方剂：四逆散合茯苓甘草汤。柴胡15g、白芍15g、枳实12g、炙甘草12g、茯苓30g、桂枝12g、川贝母9g、生姜12g、旋覆花12g。
2.气郁化火证 性情低落，急躁易怒，失眠头痛，胸胁胀痛，口苦而干或目赤耳鸣，或嘈杂吞酸，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，泻火安神。常用方剂：四逆散合栀子豉汤加减。柴胡12g、白芍24g、枳实12g、炙甘草12g、栀子9g、淡豆豉15g、川贝母9g、当归15g、夏枯草15g、郁金15g、生地15g。
3.气滞血瘀证 精神抑郁，性情急躁，失眠头痛，健忘或胸胁疼痛，或身体某部有发热或麻痛感，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：理气活血，解郁安神。常用方剂：四逆散合三物白散、桂枝茯苓丸加减。柴胡12g、白芍24g、枳实12g、炙甘草12g、桂枝9g、桔梗12g、川贝母9g、丹参15g、郁金15g、茯苓24g、牛膝15g。
4.肝郁脾虚证 表情抑郁，胸闷太息，急躁易怒或不言不语，入睡困难，倦怠乏力，便溏不爽，舌苔白腻，脉弦缓。治法：疏肝健脾，行气安神。常用方剂：四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤、甘草干姜汤加减。柴胡12g、白芍12g、枳实9g、炙甘草12g、人参9g、生姜9g、厚朴9g、半夏9g、茯苓24g、白术12g、当归12g。
5.痰气郁结证 精神抑郁，呆滞寡言，胸部闷塞，胁肋胀满，或表情淡漠，多疑善虑，或喃喃自语，或咽中有物梗塞，吞吐不得，苔白腻，脉弦滑。治法：理气化痰，解郁安神。常用方剂：《温病条辨》桂枝半夏汤合涤痰汤加味。半夏9g、厚朴12g、苏梗12g、炙甘草12g、茯苓30g、桂枝9g、白术12g、石菖蒲15g、郁金12g。
6.痰热蕴结证 精神抑郁，烦躁不宁，面赤气秽，烦躁失眠，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热化痰，利气泻浊。常用方剂：小陷胸汤合礞石滚痰丸加减。黄连12g、栝楼15g、半夏9g、大黄6g、芒硝3g（化）、炙甘草9g、天竺黄15g、苦参6g、枳实15g、川贝母10g、竹茹18g、鲜竹沥60g（兑入）。
7.忧郁伤神证 精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧懒动，或时时欠伸，或烦躁喊叫等多种症状，舌淡，脉弦。治法：养心安神，解郁悦志。常用方剂：甘麦大枣汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。炙甘草15g、大枣15枚（掰）、淮小麦30g、桂枝12g、茯苓30g。
8.心肾阳虚证 精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动，心烦惊恐，失眠多梦，面白无华，形神颓废，阳痿遗精，舌淡胖苔白，脉沉细。治法：温补心肾，助阳悦神。常用方剂：金匮肾气丸合桂枝甘草汤加味。熟地24g、山药12g、山茱萸12g、茯苓30g、丹皮9g、泽泻9g、桂枝15g、附子9g、炙甘草9g、巴戟天12g。
9.气血不足证 久病或产后，精神不振，懒言懒动，少食少寐，面色无华，健忘多梦，舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细无力。治法：益气健脾，养血安神。常用方剂：人参养荣汤合桂枝甘草汤加味。人参6g、黄芪24g、白术12g、当归12g、茯苓24g、炙甘草9g、熟地18g、肉桂6g（后下）、酸枣仁24g、桂枝9g、巴戟天12g、淫阳藿12g。
（三）临证注意事项 调神是抑郁症证治的重要内容。第一，调神要疏通阳气，阳气宣达，神机才能振奋。当然，强调治疗抑郁症应当重视畅达阳气，振奋神机，并非否认其它病机的存在与治法的应用。相反，在此基础上，同时应当重视审察兼夹证病机，适当给予治疗。第二，需要重视阴精的谧藏，察其阴液之盈亏，阴液充足者，振奋阳气为要；阴液不足者，养阴为先，阴亏者神无所藏，安神必以养阴为基础。第三，安神药物种类繁多，临证需随证而施，不可一味追求潜镇，用之不当，反而影响阳气之生发，神机被遏，其病缠绵难愈。第四，重视大便通畅与否。便秘是抑郁症的主要临床表现之一，保持大便通畅是抑郁症治疗过程中的重要临床内容。大便的排泄以阳气的鼓舞推动为动力，阳明胃肠的传导下行是大便排泄的基本脏腑器官，因此，抑郁症的便秘以宣畅阳气，畅达气机为首务，不可一味苦寒泻下，虽可求得一时畅快，日后反而越发秘结，甚至连一泻也难得。第五，坚持治疗，不可随意停药。抑郁症病程长，易于复燃，因此，需要坚持用药，在临床症状控制一段时间之后，可以改为丸剂，方便长期服用，或汤剂1剂分2日服用。第六，注意服药时间，一般而言，欲宣阳开郁，调气化痰，应当在早晨、中午服药；滋补安神药则宜午后、晚间服药；和胃化浊，畅中调气药，则宜饭前服用。 抑郁症的发病率与日俱增，其病机未知尚多；中医药治疗抑郁症虽有一定疗效，但仍存在诸多不尽人意之处，如对中重度抑郁症疗效较差，故尚需不断探索。
试题：
１.简述中医宣阳开郁法治疗抑郁症的基本内容。
２.简述中医对抑郁症分型证治的基本思路。
３.简述抑郁症的临证注意事项。
本文发表于《山东卫生医药科技》