反复咳嗽、咯血伴双肺病灶一例：马尼尔菲青霉菌感染 / 开普饭

徐婷南京市胸科医院

一般情况

男性，27岁，瘦高体型，BMI=17.9kg/m2
反复咳嗽5年，咯血伴胸痛2月
2021-02-19入院
2015年外伤至左前臂及上臂骨折、左侧肋骨骨折，予行左臂切开复位内固定术，次年手术取出内固定器，自诉手术前摄胸片未见明显异常

既往史及个人史

否认慢性病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史
否认有机粉尘接触，否认有毒有害物质接触史
2019年其父因“肝癌”过世，2019-2020年6月待业在家，2020-06前往浙江东阳打工，从事衣物熨烫工作
未婚未育，无性伴侣，否认冶游史
否认家族性遗传性疾病

2016-2017 首次发病

2016年左臂内固定器取出术后发病（具体时间回忆不清）
渐起咳嗽、咳痰，无咯血，无全身皮疹
具体伴随症状回忆不清
当地医院诊断为“肺结核”
予2HRE/7HR化疗，症状好转，遵嘱停药，胸部CT仍有病灶
咳嗽、咳痰症状未再发生

2017-01 胸部CT

2017-05 胸部CT

2019-01 再次发病

2019年因咳嗽、咽痛再次当地医院就诊
咽痛为主，咳嗽症状不重，无咳痰
胸部CT示双肺病灶，考虑结核复发
予动态喉镜检查，检查资料缺失
喉部活检送A院病理科会诊：（喉部）粘膜组织慢性炎伴肉芽组织增生，部分区见上皮样肉芽肿形成及多核巨细胞反应，未见明显凝固性坏死
再次予抗结核治疗一年，具体化疗方案不详，症状好转，病灶未吸收

2019-01 胸部CT

2021-01-15 又一次发病

咳嗽症状再发，伴咯血，伴胸痛（不剧烈，与呼吸相关，不影响活动）及活动后气喘，就诊于浙江
胸部CT病灶较2019年进展（CT片遗失）
外周血嗜酸粒细胞比率最高44.1%
外院气管镜下未见明显管腔异常
灌洗液送检常规病原学培养及结核X-pert无阳性发现
BALF细胞分类未查
建议肺穿刺，患者拒绝，回原籍治疗

2021-01-18气管镜检查

支气管可见痰液黏着，予吸除
右中叶肺泡灌洗液送检结核菌、细胞培养、GM试验未见异常
GeneXpert未见异常
右下行毛刷找抗酸杆菌、找真菌未见异常
结核菌培养（二月后回报阴性）

转回原籍县医院

头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗2周，胸部CT报告描述病灶与前相仿
予甲泼尼龙40mg qd静脉治疗1周，病灶有所吸收，咳嗽、咯血及胸痛症状好转，后继用1周
外周血嗜酸粒细胞仍升高，应用甲泼尼龙治疗后下降
免疫球蛋白IgG升高
诊断不明，建议上级医院就诊

2021-01-31 胸部CT（甲泼尼龙前）

2021-02-05 胸部CT （甲泼尼龙1周）

激素治疗前后对比

入院前部分检查

2021-02-19 入院症状及体征

阵发性咳嗽，不剧烈，不影响睡眠
偶有痰中带血丝及暗红色血块，量少
活动后有气喘，登三楼感气促
阳性体征：静息心率110次/分，右上肺叩诊实音，双肺呼吸音粗
全身未见皮疹，浅表淋巴结无肿大，无肝脾肿大，无双下肢水肿

总结病史特点

青年男性，个人史无特殊
症状较轻微，但肺部病变累及多个肺叶，形态多样
外周血嗜酸粒细胞升高
气管镜未见明显异常
常规抗感染无效，激素治疗病灶有所吸收

初始治疗方案

停用甲泼尼龙
不使用ICS
咯血量多时予止血治疗
平喘对症
完善检查，以期明确诊断

双肺病灶伴嗜酸粒细胞升高诊疗思路

肺实质疾病
慢性嗜酸粒肺炎
勒夫勒综合征
气道疾病
Churg-Strauss
感染？
药物？
寄生虫？

入院相关检查

超敏CRP：70.20mg/L
血常规：嗜酸粒细胞 16.5% 1.54*10^9/L
痰真菌荧光：-/+/+
乙肝两对半及丙肝、艾滋、梅毒抗体均（-）。
痰涂片：G-杆菌2+/2+/2+。
免疫球蛋白：IgM 0.33g/L，余未见异常
血沉：50mm/h
感染四项：PCT 0.152ng/ml、CRP 70.2mg/L、SAA 91.7mg/L、IL-6 15.0pg/ml
吸入、食入过敏原组合：（-）
血真菌G试验、GM试验：（-）
结核效应T细胞：不确定
肿瘤指标：proGRP：24.89pg/ml ↑ ，Cyfra-211：3.38ng/ml ↑ ，NSE：31.78ng/ml ↑ ，CA-125：212.40U/ml ↑
CD4 308/uL ↓ ，CD8 200/uL ↓ ，CD3 544/uL ↓
肌电图：排除MG改变
鼻窦MRI：副鼻窦未见明显异常，右侧下鼻甲肥厚
抗核抗体主要核型：细胞浆-纤维型
抗核抗体主要核型滴度 1：100弱阳性
余自身抗体谱筛查均为阴性
IgE 216 IU/ml
IgG4 4.34g/L
抗Mi-2抗体、抗Ku抗体、c-ANCA、p-ANCA、抗肾小球基底膜抗体IgG、抗髓过氧化物酶抗体IgG、抗蛋白酶3抗体IgG阴性

2021-02-20胸部CT

停用激素后病灶增多

骨髓穿刺——排除白血病

骨髓穿刺补充结果：

染色体分析未见异常
JAK2 V617F突变检测为阴性
BCR-ABL P210拷贝低于检测下限
MPL W515L/K突变检测为阴性
CALR exon9突变检测阴性
FIP1L1-PDGFRα拷贝低于检测下限
JAK2 exon12突变检测为阴性

排除血液病！

经皮肺穿刺

肺实变，肺间质内见大量慢性炎症细胞浸润和微小上皮样肉芽肿形成，特殊染色未见明确病原体，未见嗜酸粒细胞浸润
特殊染色PAS（-），抗酸（-）
结核PCR（-）

讨论：

患者目前的诊断？

诊断依据？

下一步诊疗方案？

诊断与治疗

首先考虑：

嗜酸粒细胞肺炎？

EGPA？

隐源性机化性肺炎？

过敏性肺炎？

感染？

寄生虫？

患者拒绝再行气管镜及肺穿刺

第一阶段激素治疗有效，要求经验性治疗

第一阶段治疗

患者要求经验性治疗，予甲泼尼龙40mg qd×7天，03-15复查

胸部CT无明显变化，予口服甲泼尼龙40mg带药出院

危机四伏

第四次入院 03-29

出院后第3天淋雨后咳嗽症状加重
咳黄脓痰，量约40ml/日
咯血，痰中带鲜血或血痰，量约15ml/日
胸痛加重，活动后气喘加重
颜面浮肿，颜面及躯干部散在红色斑丘疹
收入院停激素后发热
氧合指数154，经鼻高流量氧疗

03-29复查胸部CT进展

胸部CT对比

讨论：

症状加重的原因？

下一步诊疗方案？

经皮肺穿刺

04-02

（右肺穿刺标本）：送检组织镜下为坏死和少量残存肺泡，其中见反应性组织细胞，细胞浆内见球形病原体，特殊染色阳性，形态学倾向为荚膜组织胞浆菌，请结合临床
免疫组化结果：IgG（+），IgG4(-)。特殊染色：GMS（+），PAS（+），弹力纤维（显示肺泡壁破坏）

治疗

体温不降

氧合不佳

复查CT

病灶进展

04-06 胸部CT仍进展

即刻追问病史及04-07病原体高通量检测

否认岩洞探险、打扫鸡舍、拆除旧屋、蝙蝠接触、野味食入史
血液

组织屑

抗IFN-γ自身抗体：阴性！

治疗

两性霉素B说明书

1～5mg或按体重一次0.02～0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，当增至一次0.6～0.7mg/kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量
成人最高一日剂量不超过1mg/kg，每日或隔1～2日给药1次
累积总量1.5～3.0g，疗程1～3个月，也可长至6个月
为减少本品的不良反应，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，同时给予琥珀酸氢化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg一同静脉滴注

两性霉素实际应用