早搏案
早搏案
前言
咱们今日再分享一则病案，来证实临床中医对辨证施治的重要性。
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医案：
我的老同学，在我去深圳之前，早搏频繁。他自己吃炙甘草汤，也有点儿小效，终是不好，脉沉细微弱，手足凉，我当即让十方世界给他开了当归四逆汤，疗效着实不错，手足也很快温暖起来，早搏也消失。
冬季老同学与老伴及孙子到海南渡假。虽然气候温暖宜人，但老同学却是咳喘不断，吐粘稠白块痰，气喘短气，先后服了许多消炎治气管炎的药，也未见效，时间一长也就不在意了。关键是随后早搏频繁发生，也就把注意力转移到这心脏上来了，服倍他乐克等药，血压心率倒是下降不少，只这心律不齐早搏，尤其是生气激动后就更加早搏频繁。
我这老同学也懂中医，这时想起了我给他用的当归四逆加吴茱萸汤来，照方服之，也不见寸效。没办法，也只好又回到自己的老路，仍用炙甘草汤，也有点小效，停药照旧。直到回邢，4月5日遇到我，似碰到救星般，彼此略寒暄几句，就单刀直入，必须给我解决这频繁早搏现象，太痛苦太忧心。
我见老同学一脸疲惫态，不住咳嗽，吐粘稠痰块，气短严重，又诉大便溏稀，心情每激动后早搏频繁加重，脉细弱而涩。也就陷入了深深思考中：中医仅有的一个名方，就是炙甘草汤，治脉结代，已用过，作用不大，草草了事，再改用其它方，断无如此效果。
而且中医认为这个早搏的结脉不过是一个症状而已。西医何偿不认为早搏只是一表面现象，其背后肯定隐藏着与之有关的病情。
徘徊再三，反复考虑，最后终于还是想到了这柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散再加两味麦冬、五味子，恰适合这种复杂病机。
并告戒老同学，这方并不治早搏，但改善全身，增加了体力，那么围绕早搏所处的方药，就一定能最终改善早搏的。
4月6日下午，再见老同学时，告知已吃了一服药：“这方药治咳嗽很有效，吐痰非常爽利”。见他精神焕发，呼吸顺畅，棉衣换为单衣，并笑说：“服药后反正未出现早搏。”
讨论：
学生1：请安医生分析一下选方思路吧。
安师：就老同学的早搏而言，咳嗽吐痰气喘，这气管炎必然肺活量减小，从而又加重心脏负担，使心率代偿性的加快，始必早搏更频繁。咳嗽吐粘稠白痰块是有热，存在着热伤津的病机。一脸疲惫态尽现，浑身无力，脉弱又是气血虚象，也不排除湿郁气机。每激动生气则频繁早搏更重，是由于肝气不舒，暗耗心血。又见这天，还厚羽绒服加身，佐证了怕冷畏寒。这就构成了寒、热、虚、湿、伤津的复杂病机。
学生1：为什么选择柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散啊？
柴胡桂枝干姜汤，其适应证是少阳半入少阴。有热又有寒，伤津，有利于虚。有舒肝之效，又有补虚胜寒除热之能。
学生1：少阴？不是太阴吗？
安师：柴胡桂枝干姜汤，又是一个强有力的调整胃肠道的功能药，自动调整胃肠功能。
学生1：这个方有人说用了会腹泻，有人说会便秘，用这个方的要点是什么？
安师：有一著名中医说，有入阴的机转。
学生1：入阴的机转怎么理解？
安师：迹象要入阴，又没有入阴。
学生1：是不是在于干姜和天花粉的用量比例？
安师：也对，也不对。该方具有双向调解性。而且你以往理解的天花粉的功能是清热生津，润滑肠道也不对。它具有利湿除水之能，通过水液的再敷布，达到治口干口渴之效。
咱们就说到这里吧。希望你能再重新思考一下我的说法。
学生1：好的，谢谢安医生。
学生2：安老师，麦冬和五味子，是针对早搏的吧？相当于炙甘草汤里的麦冬和生地黄？
安师：麦冬、五味子针对的是痰粘稠成块。当时并无炙甘草汤的生地黄与麦冬的概念，若药一样也纯属巧合。麦冬、五味子，除生津除热外，最重要的是：有利于虚。
学生2：这种用法超出了常规，让我想到了前几天讨论的泻脾汤，也是用麦冬和五味子。
安师：这个是我的经验而已。
学生2：“咳嗽吐粘稠白痰块是有热，存在着热伤津的病机。”这句，我不理解，能否详细解释一下。
安师：我有几个这样的病案，都是痰粘稠一把拉不断，但不一定是黄色的。都用清热生津疏肺治好的。诸如麦冬、天花粉、贝母、瓜蒌、枇杷叶……若痰粘稠黄，恐又要用亭苈子、皂角等了。
学生2：粘稠痰块，这种质地厚重的痰，有热伤津虚的可能，用天花粉、贝母、瓜蒌、枇杷叶可以理解，用枳壳桔梗也可以理解，但用麦冬、五味子，就不好理解了。
麦冬润下，五味子收敛，用于补津可以理解，但用于化痰，不好理解。
安师：五味子酸涩收敛，不错。生津更没错。可你应看到此病人存在着虚，用五味子，正是适应了病人的病情。也是这特殊情况的特殊用法。
学生2：早搏案，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散再加两味麦冬、五味子，出现“这方药治咳嗽很有效，吐痰非常爽利”。哪些药治咳嗽，吐痰爽利？干姜是基础？
安师：柴胡桂枝干姜汤加五味子、麦冬的综合力量作用。全方很好的适应了病情，呈现出方药集体的爽痰效能。