吞咽功能的康复

吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行吞咽约2000次。这一复杂动作的完成需要至少6对脑神经及3对颈神经节的参与。吞咽也是复杂的感觉运动行为，涉及口腔、舌、喉、咽、食管肌群的收缩和抑制。吞咽时，涉及从大脑皮层到延髓不同水平的神经系统。为了使食团从口腔传递到胃，许多脑神经兴奋或抑制了相关的肌肉。

一、神经系统的组织

吞咽的神经系统组织由感觉刺激传入，激起吞咽反射，到脑干的控制中枢，最后是运动传出。皮质高级中枢启动和调节自主吞咽。

（一）感觉刺激的传入

口腔周围感觉信息的传入是通过第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经传入的。这些神经接受面部、唇、舌、腭、咽、喉黏膜的感觉刺激。面神经负责舌前2/3的味觉，舌咽神经负责舌后1/3的味觉。通过食物的味道，甜、酸、咸、苦刺激口内味觉感受器。舌的不同部位对不同的味道作出反应。舌尖对甜味最敏感；舌中部和两侧对酸味敏感，舌后部对苦味有反应。舌的各部位对咸味均有反应。

（二）吞咽的触发

口腔的某些部位对激发吞咽更为敏感。虽然个体之间存在差异，但轻触咽弓前部更易产生吞咽。强刺激咽后壁也可激发吞咽。刺激软腭、悬雍垂对激发吞咽最不敏感。然而，这些刺激不一定能刺激吞咽，有效触发吞咽的比率不超过50%。这些发现提示，仅有外周刺激（反射性吞咽刺激）并不足以产生一致的吞咽动作。随意控制和反射均参与吞咽。单独一种机制难以产生规律性的、及时的吞咽动作。

（三）中枢控制

吞咽动作除了经脑干控制，大脑皮层对吞咽也起到重要作用。研究表明吞咽是多部位、双侧皮层支配的。最多报告的部位是感觉/运动皮层、前额皮层、前扣带回、岛叶、顶枕叶和颞叶。吞咽时基底节区、丘脑、小脑和内囊也有激活。

脑干吞咽中枢也叫中枢模式发生器，控制和调节吞咽反射。双侧对称存在的中枢分别包括两个区域：孤束核及其周围网状结构构成背侧区；疑核及其周围网状结构构成腹侧区。双侧呈交叉性紧密联系（抑制对侧运动神经元），以保证吞咽的协调完成。每侧中枢都可协调咽和食管时相，并支配同侧吞咽肌及对侧部分括约肌。

延髓吞咽中枢是一个功能性神经元群，相互之间有机联系，有效刺激可兴奋相应运动神经元自动完成顺序发生、协调的抑制和兴奋过程，组织吞咽肌群的模式化顺序运动。所以，吞咽反射是一个自主神经控制的过程。背侧区接受脑神经、吞咽皮质和皮质下的传入，综合处理信息后，产生一系列按照特定时间顺序排列的兴奋（吞咽肌的顺序活动）传递到吞咽中枢腹侧区，然后再到疑核吞咽运动神经元和脑桥吞咽神经元，支配吞咽肌群的活动。腹侧区由疑核附近网状结构的延髓吞咽神经元（为中间神经元）和疑核的运动神经元构成。延髓吞咽神经元包括支配双侧三叉神经运动核、舌下神经核以及同时支配两种神经核的三类神经元，有单侧优势。疑核的运动神经元控制咽、喉、食管肌活动。

延髓两侧的双吞咽中枢和它们的广泛联系对理解Wallenberg综合征的吞咽障碍的性质非常重要。一侧延髓梗死主要影响孤束核，尤其是疑核。MRI显示一侧延髓梗死造成吞咽困难和误吸，延髓嘴和背外侧受到影响。延髓（下）橄榄核嘴端3/4处横切面可见小脑下动脉梗死几乎均等地影响了孤束核和疑核。虽然延髓梗死的损害是单侧的，但它对口咽吞咽的作用是双侧的，可能是因为疑核内和周围的前运动神经元与它们的联系受到损害。因此，它们与吞咽相关的双侧运动神经池的联系，以及与对侧疑核的联系受到破坏，产生Wallenberg综合征的吞咽困难。一侧残留的前运动神经元和延髓对侧中枢开始执行和克服严重的和长期持续的吞咽困难。

（四）运动

三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和3对颈神经节控制正常吞咽过程的主要肌群。迷走神经背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌，参与软腭上抬、声带闭合和会厌反折。下咽部喉上神经支配区感受器的压力刺激可能是诱发吞咽的关键因素。来自颈上神经节的交感神经也参与支配咽肌和环咽肌。迷走神经也是环咽肌的主要支配神经。正常休息状态，环咽肌处于收缩状态，切段迷走神经将使环咽肌不能放松，产生严重的吞咽障碍。面神经、舌咽神经参与腮腺、颌下腺的唾液分泌。它们源于脑干的上下涎核。这些脑神经和肌肉的顺序激活与抑制使吞咽成为可能。表5-1列出参与吞咽的脑神经功能。

与吞咽有关的脑神经损伤主要导致咽肌推进力弱、喉关闭不全、环咽肌功能障碍和咽期时相延长，而吞咽触发障碍却较少见。

迷走神经损伤能对吞咽造成破坏性影响，可导致咽缩肌和声带麻痹、声门关闭不全和咳嗽减弱等。杓状软骨肌肌力减弱能引起喉关闭不全和误吸。咽丛内喉返神经分支损伤致使食管上括约肌顺应性下降，舌根部和会厌感觉减退则导致食团提前进入咽部而误吸。喉上神经支配喉部的感觉，损伤时不能感觉到进入喉部的分泌物及食物残渣，使得正常的气道保护反射不能恰当地启动，这些异物就会进入气管而导致肺炎。

三叉神经运动核腹侧是吞咽皮质-皮质下通路的一部分，中继吞咽信息，损伤后可导致吞咽皮质下通路中断，出现吞咽困难。运动核损伤可使口肌力弱，咽时相延长。三叉神经脊束及核受损时，口腔、口底、牙龈、舌、软腭的黏膜感觉减退，导致主动吞咽触发困难而增加误吸危险。

舌下神经损伤可造成口时相的吞咽困难；面神经核损伤致唇或面肌功能障碍可影响口准备和口自主时相。唇不能将食物维持在口中，导致食物流出或流涎。面颊部不能与舌的活动相协调，影响食团在口腔内的推进。

（五）吞咽反射

吞咽反射是重要的生理反射之一。适宜的感觉刺激如压力刺激经过Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经传入，到达脑干吞咽中枢，进入孤束核。其间的中间神经元再与位于脑干腹侧的疑核相联系，疑核控制与吞咽有关的运动神经元的顺序活动，并控制食管的活动。产生的运动信号仍由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经传出。周围感觉也同时传入大脑皮层。当喉咽部感觉减退（该部位的感觉由迷走神经的分支喉上神经支配，咽反射的感觉由舌咽神经支配），不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物残渣，使得正常的咽喉气道保护反射不能恰当地启动，这些异物就会进入气管导致肺炎发生。