药事实战|这四种药物可引起骨质疏松，千万不要忽视！
骨质疏松症（OP）是一种以骨矿物质含量低下，骨微结构损坏，骨强度降低，导致骨脆性增加，易发生骨折为主要特征的全身性骨代谢障碍性疾病。OP的危险因素多样，包括人种、高龄、绝经、母系家族史等固有因素，以及不良生活习惯、低体重、制动、患有影响骨代谢的疾病及药物应用等非固有因素。
有研究数据表明，因长期、大量应用影响骨代谢的药物导致的OP，即药源性骨质疏松（DIO）所占比例可达8.6% ~ 17.3%。
近年来，有越来越多的药物被发现可以导致骨量丢失和骨折，引起药源性骨质疏松，如糖皮质激素、抗凝药、噻唑烷二酮类降糖药、质子泵抑制剂等。
糖皮质激素类如地塞米松、泼尼松、倍氯米松等。
长期使用这类药物会促进蛋白质的分解，导致肠钙吸收降低，血清甲状腺激素升高，抑制成骨细胞活性，引起骨质疏松。通常在使用激素数星期后就开始出现骨量流失，即使是生理剂量的糖皮质激素连续使用一年后也会使骨质疏松的发生率高达30％～50％。因此，应避免长期大量使用糖皮质激素类药物。
然而类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫系统疾病患者往往又需要服用糖皮质激素控制病情，改善症状，且糖皮质激素价格便宜，效果良好，是临床常用药。并且类风湿性关节炎等风湿免疫系统疾病病程长、治疗难度较大，患者又需要长期服药。因此，在糖皮质激素用药期间应注意观察是否有逐渐加重的腰背痛、关节痛或活动受限，一旦发现应及时就诊，并调整激素的用法及用量，必要时给予药物治疗。
在糖皮质激素性骨质疏松的治疗方面，钙剂与维生素D剂虽是临床治疗骨质疏松症的常用药，但对于部分糖皮质激素性骨质疏松症患者的治疗效果并不理想。双磷酸盐作为一线用药，唑来磷酸钠对破骨细胞吸收骨质具有较强的抑制作用，可以诱导破骨细胞凋亡，减少患者体内骨质流失。临床医师可以根据患者病情制定个体化用药方案。
华法林可使骨钙素的羧化受抑制，减少骨钙沉积，从而干扰骨代谢，导致骨质疏松症或骨折，长期服用风险更大。
但是华法林通过拮抗维生素Ｋ发挥的抗凝作用，在治疗和预防血栓栓塞性疾病应用广泛，并且华法林目前还是治疗房颤、预防中风最成功的口服药物之一。由于治疗量区间很窄，华法林在用药期间还需要定期频繁地检测INR，并不断调整剂量，所以长期使用华法林也成为患者被迫的选择。
因此在用药期间，一旦诊断为骨质疏松症，应尽量停用该药物，或减少给药剂量，或改为短期或间歇给药，同时加强抗骨质疏松症的药物治疗。对于不能停用华法林治疗的患者可考虑应用新型抗凝药，如依度沙班。与华法林相比，依度沙班不影响骨钙素水平，因此可能对骨健康的不利影响较小。
目前预防和治疗华法林引起的骨质疏松症尚无明确的指南，其治疗主要根据原发性骨质疏松症的相关防治原则。治疗以药物疗法为主，作用机制包括改善骨矿化、抑制骨吸收和促进骨形成。如钙剂和维生素Ｄ，双膦酸盐类药物、降钙素、雌激素类药物和选择性雌激素受体调节剂，甲状旁腺激素，锶盐雷奈酸锶、维生素K2等。
噻唑烷二酮类药物（TZD）是一类新型的增加胰岛素敏感性药物，目前应用的是第二代，主要有罗格列酮和吡格列酮。其降糖的作用机制是通过增强靶组织、器官胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，提高细胞对葡萄糖的利用，减轻胰岛β细胞负担，最终改善胰岛β细胞功能和代谢紊乱，延缓2型糖尿病的进展。
但是，Soroceanu等研究发现罗格列酮具有通过促进成骨细胞或骨细胞凋亡导致骨密度降低的功能，可能有潜在的致绝经后女性2型糖尿病患者骨质疏松性骨折的风险。在罗格列酮心血管预后评价及糖尿病血糖调节研究（RECORD）中亦显示，罗格列酮增加女性患者下肢远端和足部骨折风险达82％。
考虑到TZD药物使患者骨折的风险性增加，且目前仍没有循证医学的证据来指导该如何避免TZD药物对骨骼系统的副作用，对于正在使用以及需要使用TZD药物的患者，尤其是绝经后女性，应该评估骨质疏松的危险因素并监测骨密度，对于存在骨质疏松危险因素的患者应进行饮食及生活方式的干预。如果其本身骨折风险较高又确实需要使用TZD药物进行治疗的患者，则建议同时注意抗骨质疏松治疗。
质子泵抑制剂(PPI）属于消化性溃疡常用药物，临床常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑及雷贝拉唑等，该类药物作用于 H -K ATP 酶，通过高效快速抑制胃酸分泌、提高胃液 pH 值和清除幽门螺杆菌而发挥抗消化性溃疡作用。在治疗消化性溃疡、胃食管反流病等消化系统疾病时，患者需要长期服药，避免部分患者停药后出现病情复发或症状加重。
但患者长期使用PPI，可引起胃酸浓度降低而升高胃内 pH 值，进而影响钙及维生素的吸收；可诱发胃黏膜萎缩，影响胃壁细胞潜在的雌激素分泌作用；可影响破骨细胞空泡型质子泵的活性，进而抑制破骨细胞的重吸收功能,从而导致骨质疏松。尤其是50岁以上的中老年患者及儿童，对于PPI的清除率均偏低，更易引起骨质疏松。因此，应谨慎选用质子泵抑制剂，不宜长期或大剂量服用。
鉴于钙剂的摄取是否可以用于PPI引起的骨质疏松数据的缺乏，临床医师应该评估PPI服用者的骨折风险，权衡药物治疗的持续性。当骨折风险明显增加时，考虑应用H2受体抑制剂替代治疗，对于需要钙剂补充以满足摄取需求的PPI服用者或轻度骨质疏松患者，建议应用钙剂（首选碳酸钙）和维生素Ｄ制剂促进吸收；对于明显骨质疏松患者可以根据具体病情选择双膦酸盐、降钙素、雌激素和甲状旁腺类似物等治疗。
DIO严重影响了患者的生活质量，容易引起跌倒、骨折甚至危及生命，因此临床医师应掌握并及时更新DIO的相关知识，在应用可能诱发DIO的药物时，做好骨质疏松相关知识的用药教育，定期监测患者的骨代谢指标，定期测量骨密度，给予必要的抗骨质疏松药物的治疗。在可能的情况下，通过减少用药剂量，缩短用药时间，考虑替代药物等多种方法进行干预。
来源：药评中心 作者 河南省漯河市舞阳县中医院孟洁娜