中医骨科的前世今生（三）
中医发展历史上有一个怪现象，年代越久远医术越厉害。不用说黄帝和神农这些存在于云端的人物，就史书中记载的那些医者——秦越人、仓公、华佗、淳于意、张仲景等等来说，其医技之神妙，也足以令后人献上膝盖。
我们在前面提到的葛洪葛仙翁，在他的另一本名著《抱朴子》中写道：“越人救虢太子于既殒，胡医活绝气之苏武，淳于能解颅以理脑，元化能刳腹以浣胃，文挚愆期以瘳危困，仲景穿胸以纳赤饼。”短短的两行文字，提到了六位名医，其中有四位与外科有关。透过这些文字，我们不难体会到外科医术在葛老先生心中的神奇之处，同时也说明在他的那个时代，恐怕已经无人能够重复前人的神技了。
到了南北朝时期，同样也是隐居山林，以修仙为追求的另一位道家人物陶弘景则对神奇的外科技术持怀疑态度。陶弘景是《神农本草经集注》的作者，也是一位医药家、炼丹家和文学家。陶仙翁也可能是对本草过于关注，忽略了其他医学门类；拿现在的话来说，老先生有些过于精专，不够广博，所以对外科技术有些排斥。
陶弘景说：“春秋以前及和缓之书蔑闻，道经略载扁鹊数法，其用药犹是本草家意，至汉淳于意及华佗等方，今之所存者，亦皆备药性，张仲景一部，最为众方之祖宗，又悉依本草，但其善诊脉，明气候以（意）消息之耳。至于刳肠剖臆，刮骨续筋之法，乃别术所得，非神农家事。”
陶老先生没有完全否认“刳肠剖臆，刮骨续筋”之类医术存在，但是他认为这是“别术所得”，有些旁门左道，并不是真正的“神农家事”，字里行间透露着对外科医生“不务正业”的不屑，当然，或许也是搪塞自己外科专业无知的一种托词。
无独有偶，唐代的大医学家孙思邈也对于外科手术持消极保守的态度。他在《千金翼方》写到：“元化（华佗字）刳肠湔胃……晋宋方技，既无其续，齐梁医术，曾何足云。”孙思邈是唐代人，和华佗所处的时代中间间隔着两晋、南北朝和隋，悠悠几百年的时间，在孙思邈看来，华佗的医术恐怕是完全的失传了。自然也说明一直到唐代，中医外科一直无法复原华佗的神技。
我们今天依然无法解释这种“高开低走”——明显不符合一般自然科学发展规律的现象，只能归结为史书的过分渲染和夸大，或者归结为后世子孙的不争气。其实这种现象并不是中医外科独有，就中医整体而言，体系的构筑也是在秦汉之际基本完成，《黄帝内经》、《神农本草经》、《难经》、《伤寒杂病论》四部经典一举奠定了中医的基础，后世的工作只不过是在这个框架之上的修修补补。
相较于仅凭一张阴阳八卦图和三指禅的功夫就可以行走天下的中医内科，中医外科如果没有精确的解剖知识和精良的手术器械，以及良好的麻醉和无菌条件，是不可能完成一些大中型手术的。但是这些条件，实话来说，自魏晋以降，两千年的时间，没有什么进步，甚至还出现了倒退，因此，中医的外科手术逐渐变得体表化、小型化，并且逐渐被排除在主流医道之外，这也是一个不争的事实。
南北朝时期，是中国历史上不堪回首的时期。分裂和战乱是那个时代的主流，你方唱罢我登场，朝代的更迭令人目不暇接。连年的战乱使科学文化的发展陷入停顿，中医骨外科的成就自然也就乏善可陈。
比较拿得出手的只有：
南齐龚庆宣的《刘涓子鬼遗方》是最早的外科学专著，书中记载了金疮、痈疽、疮疖、瘰疬、疥癣及其他皮肤疾患，有内治、外治处方140多个。对外伤治疗有止血、止痛、收敛、镇静、解毒等法，还有用黄连、大黄、水银等多种药物配成软膏、膏药治疗痈疽。
姚僧垣的《集验方》记载了骨疽切开排脓的方法。“按之即复者有脓，当上破之，脓出不尽，稍深蚀骨，骨碎出，当以鱼导侧际。从下头破，令脓出尽，出尽则骨生愈矣”。强调切开排脓要彻底，切口需在下方，并注重引流，这还是十分符合外科引流的原则的。
陈延之的《小品方》写道：“若有聚血在折上，以刀破之”，应该是血肿切开引流手术的记载。
《北史·长孙冀归传》记载：“子彦少常坠马折臂，肘上骨起寸余。乃命开肉锯骨，流血数升，言戏自若，时以为逾关羽”。这个显然是骨折切开复位手术的应用。不过根据记载来看，这个手术，估计没有麻醉，也没有止血措施——否则不会流血数升，在这种野蛮手术条件下，这位仁兄虽然勇气和忍耐力和关二哥有一拼，但是能撑下来不挂掉，恐怕还是依靠自身的抵抗力和运气了。
到了隋朝的时候，国家的统一、政治的稳定和经济的发展也促进了医学科学的进步。隋朝虽然短暂，但是有一个叫巢元方的人，却留下了一本非常重要的中医病因病候学专著——《诸病源候论》。
《诸病源候论》虽然是探讨病因证候的专著，但叙述了不少外科手术方法和理论，从中也可以看出中医的外科水平在数百年的时间中到底有没有进步。
《诸病源候论·金创肠断候》：“夫金疮肠断者，视病深浅，各有死生。肠一头见者，不可连也。……肠两头见者，可速续之。先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内（纳）之。”
这段文字描述了因为外伤导致的肠断裂的急诊肠吻合术手术治疗，从中我们可以窥见当时的外科手术水平——能进行吻合肠破裂之类的简单的外科手术，这个要点一个赞，毕竟这段文字是一个合格的手术记录。
“肠一头见者，不可连”，“肠两头见者，可速续之”，说明当时不具备剖腹探查的技术能力，所以对于另一端缩入腹内的肠断裂，就无能为力了。这个就有点愧对祖师了，毕竟和华佗动辄“断肠湔洗，缝腹膏摩”的水平已经相去甚远了。
《诸病源候论·金创肠断候》：“若肠腹𦙽从疮出，有死者，有生者。但视病取之，各有吉凶。𦙽出如手，其下牢核，烦满短气，发作有时，不过三日必死。𦙽下不留，安定不烦，喘息如故，但疮痛者，当以生丝缕系绝其血脉，当令一宿，乃可截之。勿闭其口，膏稍导之。”
这段文字是对大网膜切除术的论述，其中最引人注目的是对丝线结扎血管止血的描写。在手术步骤上要求首先注意结扎血管，借以观察该血管营养区域并按此区域切除已坏死的大网膜。如此则可避免单纯切除局部而引起继发的感染、坏死，这是很正确的原则，是一项重要的科学发明。意大利著名外科学家伯特帕格利于1460年才创造了一般结扎血管和出血创口内贯穿结扎血管的方法，另一位外科学家埃伯罗易斯帕勒(1517～1590)在截肢术中，才应用了大血管的结扎方法，不过已经晚了中国人800多年了。
这就是被称为“𦙽”的大网膜。
书中还论述了创伤处理的几项重要原则：包括处理开放骨折、清除异物、结扎止血、分层缝合等，都达到了较高的水平（和同时代的西方相比）。
诸位可不要小看结扎止血和分层缝合，这些现代医学实习生都掌握的方法和技术，在那个时代可是了不起的发明和创造。
大唐盛世，是中华民族辉煌的一个顶点。对于中医骨科，也出现了一部划时代的著作——这就是现存最早的骨伤学专著《仙授理伤续断秘方》。所谓仙授，自然是指神仙给的（一到关键时刻，总有神仙的影子）。
全书只有一卷，分为“口诀”和“方论”两部分。首载“医治整理补接次第口诀”，主要论述理伤续断的14个步骤和方法，介绍了处理损伤、关节脱臼及伤科常用的止血、手术复位、牵引、扩创、填塞、缝合等具体操作方法。“方论”先述七步用药法则，后载方46首，包括10首外用方。
书中所载骨折复位后用杉木皮衬垫夹缚固定的方法，为后世小夹板固定的应用奠定了基础。
书中还确切地记载了全身麻醉方药的应用和切开复位骨折的方法，其中清创思想主要体现在三个方面：快刀掠骨、针线缝皮、破骨自出，并特别强调无菌操作，以免感染。
“凡皮破骨出差爻，拔伸不出，撙捺相近差一二分，用快刀割些，捺入骨，不需割肉，肉自烂碎矣，可以入骨。”
“凡骨破打断，或筋有破处，用风流散填涂，却用针线缝合其皮。”
“凡皮里有破骨，只用黑龙散敷贴，后来皮肉自烂，其碎骨必然出来。”
对于中医骨科的特色之一——手法整复，则介绍了相度、拔伸、撙捺与捺正等整复法，为后世正骨八法的创立奠定了基础。书中所载治疗肩关节脱位的“椅背复位法”，对后世也有相当影响，元代危亦林的“架梯复位法”，以及目前临床用于陈旧性关节脱臼的“改良危氏法”，均从此发展而来。
治疗肩关节脱位的“椅背复位法”
《仙授理伤续断秘方》虽然是一本薄薄的小册子，但是对于中医骨科来说意义非凡。它是中医骨科发展的里程碑，就像《伤寒杂病论》对于中医内科的意义一样，它的出现标志着中医骨科逐渐发展起来，进而形成一个独立的医学门类。
到了宋代，太医局设立“疮肿兼折疡科”，等于从官方的角度给了中医骨科一个正式的名分。
宋代的骨外科突出的医疗成绩主要有：
《小儿卫生总微论》记载了小儿先天并指截除术。
张杲在《医说》中记载了当时的医生运用切开凿除死骨术治疗骨折。
宋代洪迈《夷坚志》记载了在颌部施行类似同种异体植骨术的病例，较西医早700多年！
宋代还有一本勉强能与外科扯上关系的书，这就是宋慈的《洗冤集录》。《洗冤集录》是世界上第一本法医学专著，里面详细记载了人体骨骼系统的结构，对人体的主要关节上下骨的关系，脊椎骨、尺桡骨、胫腓骨、膝关节包括半月板的构造，都有了较实际的描述。宋慈的职业是验尸官（古代叫仵作），职业的要求使他不得不整天和尸体打交道，也积累了丰富的解剖学知识，也为我们留下了这样一本辉煌著作。
不过，外科人应当干的事却让搞尸检的人去做，医生应当感觉到脸红。这同时也说明从唐宋之后，中医的外科离手术实践越来越远，逐渐内科化，走向了外病内治的道路。
外科治疗的内科化是基于现实条件的无奈之举，但同时也使中医外科产生了有别于现代外科医学的鲜明特色和优势。
这种特色和优势就是，中医的外科治疗基于中医的传统理论，不局限于病变处，而是强调整体治疗，辨证论治，外科疾病逐渐纳入到以五脏为中心的辩证体系当中，外科手术也逐渐被汤药针灸膏药等主流疗法所取代。
宋代陈自明已经开始强调“内外合治”，尤其重视脾胃的功能。到了元代齐德之《外科精义》以“内消”、“托里”两法，结合针砭灸疗等手段治疗外科疾病，外病内治的特点越发凸显。
生动描绘当时民间医生进行外科手术的宋代名画《村医图》，从病人惊恐的面貌和周围人扶肩按臂的动作来看，应该是属于无麻醉手术。
外科手术由于这些转变而显得越发式微，操行外科手术的人大多数是民间草泽医，凭一技以糊口，往往被主流医家视作“庸俗”的人——“况能疗痈疽、持割补、理折伤、攻牙疗痔，多是庸俗不通文理之人”。在这种情况下，这些手术技艺往往依靠医生的经验积累或世家秘传，带有强烈的个案性质，虽然有时会在某方面呈现出令人惊讶的高超技艺，但始终是星星之火，不能燎原，
蒙古铁骑的东征西讨，也带来了中西文化的交流。元代太医院编纂了《回回药方》，吸收了中国医学和阿拉伯医学的伟大成就。那时的医生已经认识到了动静脉的区别，提到了血管结扎法及止血带的运用。
蒙古族作为马背上的民族，兼之常年征战，尤其重视骨外科疾病的治疗。元代太医院设立“正骨科”和“金镞兼疮肿科”，标志着中医骨科进一步走向成熟。
元代李仲南首创手术缝合“曲针”，并用它穿上丝线或桑白线进行伤口缝合。
危亦林《世医得效方》吸取前代的麻醉经验，创制麻醉药“草乌散”，进行骨外科手术。麻醉方法及剂量按照年龄、体力及出血情况而定，再按照病人的麻醉程度逐渐增加或减少，在那个时代，应该说是一个相当先进的创举。在他的《世医得效方》中还记载了脊柱骨折的复位方法：悬吊复位法。这是世界医学史上的创举。英国人达维在1927年才提出吊悬复位法，比危氏法晚近600年。
危亦林 “悬吊复位法”
明清时期对骨伤疾病的认识进一步深刻，无论是太医院的设置，还是医家著作，骨伤科与其他分类更加明确。
另外，由于文化的进步，大量的知识分子加入了医生的队伍，儒医逐渐成了医生队伍的主流，在提升医生队伍整体素质的同时，涌现很多有成就的医学家，在前人基础上，加上自己的新理论，形成了百家争鸣，百花齐放的局面。
清代名医张璐曾说，明清交际之时“壬寅以来，儒林上达，每多降志于医，医林好尚之士，日渐声气交通，便得名躁一时，于是医风大振，比户皆医”。
清太医院设九科，其中就有正骨科，专门治疗骨折脱位及跌打损伤。
《正骨心法要旨》为清代吴谦等人编撰的《医宗金鉴》丛书之一。该书可以看做是继《仙授理伤续断秘方》之后，对中医骨科理论和实践的又一次系统总结和规范。这本书作为清代医生的必修课本，对后世影响极大。
清代医家胡廷光编有《伤科汇纂》，书以《正骨心法要旨》为经，诸子百家为纬，博收伤科诸要，参以家传心法汇辑而成计续辑诸伤44门，附增单方1000余首，全书辑录40多家清以前的文献，所录各家学说和治法方药似同《普济方》。所辑方药以方剂字数归类排列,并录治伤的药物名称，可谓方剂字典和伤科本草均备。
除此之外，还有清代医家钱秀昌著《伤科补要》，清代医家江考卿著《伤科方书》，清代医家赵廷海著《救伤秘旨》，清代医家顾世澄著《疡医大作》，王清任撰《医林改错》等等，都对中医的骨外科贡献较大。（未完待续）
推荐阅读
（点击蓝字可直接跳转）