中医药治疗快速性心律失常
心律失常是指心律起源部位,心搏频率、节律以及冲动传导等任何一项异常,可分为快速性(如早搏和心动过速等)和缓慢性(如传导阻滞等)心律失常。西医药在治疗快速性心律失常方面通常采用4大类药物:Na 通道阻滞剂、β受体阻滞剂、动作电位延长剂及钙离子拮抗剂,但由于容易产生耐药性,并有致心律失常,抑制心肌收缩等副作用而局限使用。而中医药在治疗快速性心律失常方面已有一定的进展,中医治疗除着重整体调整,标本兼顾,辨病辨证外,从1990年以来还利用心电图,甚至动态心电图、心脏电生理检查等手段对快速性心律失常进行观察和治疗,并取得一定进展。现将1990年以来的有关报道综述如下。甘肃省第二人民医院中医科王世彪
1单味药物的治疗
综合有关资料,单味药物或单味中药粗提物的抗心律失常作用主要归纳为:益气补肾,活血化瘀,行气活血,清热泻火等。目前常用药物有人参、麦冬、炙甘草、黄杨宁、三七、云南白药、延胡索提取物——颅通定、甘松、青皮、冬虫夏草、黄连、苦参等,其中活血化瘀药物黄杨宁[1、2]、三七[3]、云南白药[4]治疗心律失常总有效率为80.32%,对室性早搏有效率为74.73%,对房性早搏有效率为63.6%,对部分阵发性房颤及短阵房性心动过速、窦性心动过速亦有效果;益气补肾药物人参[5]、冬虫夏草[6]治疗快速性心律失常总有效率为80%;行气活血药物延胡索[7]的有效率为62.4%,其中对阵发性房颤有效率81.8%,持续性房颤有效率43.0%;清热泻火药物黄连[8~11]、苦参[12]的有效率为76.12%,对室性早搏有效率为78.85%,对房性早搏、房颤总有效率为77.35%,对室性心动过速有效率为70.83%。而目前用于临床的主要药物有人参、黄杨宁、黄连、苦参。研究认为:黄杨宁有降低胆固醇和血液粘稠度,改善微循环,增强心肌收缩,改善心功能,属于抗心律失常药物中延长动作电位时间类药物[2];人参对缺血性心肌电生理有稳定作用[5];延胡索抗房颤机理与其延长心房和房室有效不应期有关[7];而苦参具有“奎尼丁样”效应机制,即通过影响心肌细胞膜钾、钠离子传递系统降低心肌应激性,延长绝对不应期,从而抑制异位节律起搏点[12]。
2专方类药物治疗
1990年以来临床许多报道是设立主方,随兼夹症加味,富辨证论治内涵。纵观众多文献,组方立法主要以益气养阴、益气活血化瘀、温补心阳、滋阴清火安神为主,另外还有疏肝解郁法、重镇安神法、交通心肾法、化痰行水法等,其应用远较单味中药广泛,且适用性强。
益气养阴法占专方报道的39.6%,其中以炙甘草汤[3~18]、生脉散[19~23]等古方基础上加减,占益气养阴法44%,而自拟方[24~31]占总量56%,组方中常用药物49味,最常用药物依次为麦冬(使用百分比42.8%)、黄芪(36.7%)、炙甘草(31.6%)、五味子(28.5%)、人参(26.5%)、丹参(26.5%)、当归(26.5%)、苦参(20.4%)、生地(18.35%)、阿胶(12.24%)、甘松(10.2%),治疗总有效率为92.32%。
益气活血化瘀法[38~46]占专方报道14.2%,组方常用药物34味,最常用药物依次为丹参(使用百分比20.58%)、黄芪(17.6%)、川芎、当归、党参、甘草(均14.7%)、赤芍、葛根、生地、麦冬(均11.7%)、红花、三七(8.82%),治疗总有效率为87.74%。
温补心阳法[47~52]占专方报道9.5%,组方常用药物25味,最常用药物依次为桂枝、党参、淫羊藿、黄芪、丹参、麦冬、甘草(使用百分比均12%)、附块、红花(均8%),总有效率84.62%。
滋阴清火安神法占专方报道30.15%,其中黄连温胆汤、酸枣仁汤、苦参饮[57~71]占78.95%,组方常用药物67味,最常用药物依次为甘草(使用百分比19.4%)、苦参(17.9%)、丹参(16.4%),黄连、酸枣仁(均11.94%)、麦冬(10.45%)、茯神(8.9%)、琥珀、黄连(均17.46%)、党参、延胡索(均5.97%)、阿胶、五味子、川芎、菖蒲、玉竹、沙参(均4.48%),治疗总有效率93.23%。
另有重镇安神法治疗心律失常,桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味[72~73],有效率为93.1%,用交泰丸交通心肾法[74~75]治疗心律失常,有效率亦为88.17%。
从以上组方立法中不难看出,各家立足辨证施治,以一主方随证加减治疗各种不同原因,不同类型的心律失常,均取得良好疗效。组方则不离炙甘草汤、生脉散、四物汤、黄连温胆汤、黄连阿胶汤、苦参饮加减,用药常以黄芪、党参、麦冬、五味子、炙甘草、丹参、苦参、黄连、桂枝为主,亦有少数药物如茜草、菌灵芝、益母草、缬草、水蛭、蒲黄、沉香、大黄也有很好疗效。
3辨证分型论治
近几年来中医辨证分型治疗心律失常越来越多,从而使中医药对心律失常的治疗更有针对性。根据1990年以来的资料分析,临床上对心律失常的辨证分型大体上可分为[76~90]:①气血两虚型;②气阴两虚型;③阴虚火旺型;④心阳不足型;⑤心血瘀阻型;⑥痰饮阻塞型;⑦肝气郁结型;⑧痰火扰心,心神不宁型;⑨阴阳两虚型。每型用药以古方加减,或自拟方,但不外乎以下用方:气血两虚型:人参养营汤,归脾汤加减;气阴两虚型:炙甘草汤、生脉散、天王补心丹、五味子汤加味;阴虚火旺型:黄连阿胶汤,二阴煎加味;心阳不足型:瓜蒌薤白桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、参附汤、真武汤、附子散加味;心血瘀阻型:血府逐瘀汤加减;痰饮阻塞型:温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤加减;肝气郁结型:柴胡疏肝散加减;痰火扰心,心神不宁型:温胆汤,涤痰汤;阴阳两虚型:炙甘草汤加减。总有效率达90.31%。
4小结
4.1现状:对病因病机的认识,本病的发生“不离于心,不止于心”。在辨证论治特点上为本虚标实,本虚以气阴两虚为主,标实以瘀、痰、火、气郁为主。在治疗方面必须标本兼顾,治疗用药主要集中在人参、黄芪、麦冬、五味子、炙甘草、丹参、苦参、黄连、桂枝等中。
4.2存在问题:①由于目前某些单味中药已经药理证实具有抗心律失常作用,故以上组方中存在着将这些单味药物作为主药组方的现象;②在具体临证中,各家又多结合个人经验及具体病情进行临床辨证分型,但缺乏统一标准;③在临床观察指标,疗效判断上标准尚欠统一,缺乏客观指标,24小时动态心电图等使用较少,缺乏严格的西医对照组;④缺少运用先进的实验室手段,如24小时动态心电图、心脏电生理检查等。这些都不利于进一步提高辨证施治的疗效和理论与临床研究。
4.3对今后中医药治疗快速性心律失常的几点意见:①进一步扩大中药药理研究,开拓新的途径寻找具有抗心律失常作用新的单味药及复方;②根据中医药治病特点及心律失常病理生理特点,适当地延长疗效观察时间,甚至可达半年以上或更久,这样可能对客观评价中药抗心律失常作用有更大帮助;③对中医药治疗快速性心律失常疗效判定参照全国统一标准进行观察;④运用先进的检测手段,如24小时动态心电图、心脏电生理检查等进行临床观察,有利于药物疗效的客观判定;⑤对引起心律失常的不同疾病进行中医药研究,更有利于分析疗效;⑥加强电生理研究,用现代医学原理阐明中药的作用机制。
4.4发展方向:中医药治疗心律失常是有效的,但由于观察手段、方法等原因,以及中医特点,故研究方向有重复,重大突破较少,所以应扩大视野,寻找新药,延长观察时间,分病论治,以求新的突破。
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