6岁男孩查出肺癌，原因让人想不到

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

接种HPV疫苗至关重要
癌细胞居然也会“传染”？初步听到这个消息还是有点震惊，但事实却是真实存在的。
今年1月份，《新英格兰医学杂志》报道了两个母婴传播癌症的案例，这不由得让我们对癌症的传播途径有了新思考，也更加说明接种HPV疫苗的重要性，下面我们就跟随作者的思路看看这个罕见案例是怎么发生的？以及我们应该怎么办？

01

妈妈把宫颈癌「传染」给了孩子
一位6岁的男孩因为左胸疼痛去医院就诊，检查发现左肺的入口附近长了一个6cm的恶性肿瘤。
几轮疗程的化疗没能带来令人满意的治疗效果，医生最终决定切除他的左肺。
手术后，左肺肿瘤被送去做病理检查，提示为粘液腺癌。这个结果很不寻常：肺部常见的原发肿瘤有很多种，粘液腺癌却并不在其中。
事出反常必有妖，这个病例成功勾起了医生的兴趣：粘液腺癌不常见于肺部，而是常见于胃肠道，也见于乳腺、卵巢、宫颈等部位。
如果这些地方有粘液腺癌的原发灶，其它不容易发生粘液腺癌的部位倒是有可能被转移过来的肿瘤侵犯。
可这孩子的身体里，除了左肺没有任何部位有肿瘤，肺部就是肿瘤的原发灶。那这肿瘤是哪儿来的？不是肺自己的，不是内部转移过来的，难道是外面来的？
鬼使神差地，医生想到了孩子的母亲，一位过世四年的宫颈癌患者。宫颈癌的常见类型有鳞癌、腺癌、腺鳞癌、未分化癌等等，而孩子母亲的宫颈癌就恰好是腺癌中的粘液腺癌——和孩子肺癌的病理学形态非常相似。是巧合吗？那就进一步检验看看吧！
医生先分别对母子二人身体的正常组织进行了基因测序，结果当然是不一致的：儿子的遗传物质毕竟只有大约一半来自母亲嘛。
然而在给俩人的肿瘤组织进行基因测序时，医生们不仅检测到了相同的致病突变，还在儿子的肿瘤组织里检测到了一系列本该只属于母亲的等位基因。
更重要的是，属于儿子的肿瘤里连Y染色体都没有，却和母亲的宫颈癌样本一起，被检测出了与宫颈癌密切相关的HPV16型阳性。
这么多证据摆在一起，结论已经非常明确了：孩子的肺部肿瘤并非来自自身，而是源自母亲的宫颈肿瘤，是妈妈把宫颈癌“传染”给了孩子。
至于具体的传播方式，根据肿瘤顺着支气管分布的特征来看，估计是分娩时癌细胞掉落在了羊水、阴道分泌物、宫颈血液等里面，被宝宝吸入肺部后扎根了。

02

如何发现并预防这种传播的发生？
这个案例来自今年一月份发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇文章[1]。文章里介绍的两个案例都通过基因测序、HPV DNA检测等手段确定了母婴肿瘤的同源性。
宫颈癌居然会在母婴之间阴道传播，这对于医生而言无疑是个非常有意思的发现，但很多朋友看到这儿，心里恐怕早就已经开始焦虑了：要如何发现并预防这种可怕的情形发生呢？
先给大家吃个定心丸吧！活产的孕妇约有1/1000的概率罹患癌症，而每50万癌症孕妇中仅有一位会把癌细胞传给宝宝[1]。肿瘤在母婴之间传播本身就非常罕见，本文取材的案例更是全世界首次报道的阴道传播宫颈癌的情况。所以大可不必被这个罕见案例吓到。
当然，虽然肿瘤的母婴传播罕见，已经确诊宫颈癌的孕妇如果能坚持到分娩的话，还是要根据宫颈癌的分期谨慎选择分娩方式：仅能在显微镜下看到的早期宫颈癌可以尝试阴道分娩，而其它阶段的宫颈癌都不建议顺产，不仅为了减少肿瘤母婴传播的风险，也是为了降低肿瘤扩散的风险、改善母亲的预后[2,3]。
恶性肿瘤是霸道的掠夺者，周围常常有更丰富的血管给它输送养分，肿瘤质地却更脆弱更容易破裂。
分娩时，宫颈要从原来的红酒瓶软木塞大小，扩张成十公分左右的开口。被癌组织侵犯的宫颈因为质地改变，在扩张过程中更容易发生破裂和大出血，肿瘤过大有时也会阻塞产道，导致难产[4]。这些情况都使得剖宫产成为更合理的选择。

03

接种HPV疫苗
是预防宫颈癌最可靠的办法
发生宫颈癌之后，再在怀孕和治疗之间权衡利弊显然就太被动了，如果从一开始就能把宫颈癌扼杀在摇篮里，岂不是更好？接种HPV疫苗就是预防宫颈癌最可靠的办法。
如今已经确知，高危型HPV持续感染是宫颈肿瘤形成的关键，99.7%的宫颈癌中都可以检测出HPV[5]，其中70%以上都包含最高危的两种亚型：HPV16亚型和HPV18亚型[6]。
目前市面上的二价、四价、九价HPV疫苗都对HPV16型和18型有免疫效果，不管能接种到哪种疫苗，对于预防宫颈癌都有可观的积极意义。
目前国内可以接种疫苗如下：
本文案例和原文的另一个案例中，两位患者都没有接种HPV疫苗，这是非常令人惋惜的。
她俩都在孕期进行过宫颈癌筛查，但都没有发现异常。谁也想不到别人身上进展缓慢的宫颈病变，在她们身上只用了孕期的短短几个月就完成了，还最终夺走了她们的生命。
俩人的肿瘤里分别检出了HPV16型和18型病毒，如果她们在感染前接种过HPV疫苗，或许命运之轮便会直接扭转，她们此刻还平淡幸福地活在这个世界上，根本不知道曾经有死神觊觎过她们的生命。

04

打过疫苗还需要
定期复查HPV、筛查宫颈癌吗？
国内已经开放HPV疫苗接种多年，很多人都已完成了接种，有些姑娘想必会有疑惑：打过疫苗还需要定期复查HPV、筛查宫颈癌吗？
答案是肯定的。即便是覆盖率最广的九价疫苗，也不能涵盖所有高危的HPV类型。所以虽然接种疫苗后宫颈癌的风险已经明显下降，仍有必要定期检查以防万一。
那如果接种到疫苗之前已经查出有高危型HPV感染，要怎么办呢？
这就说来话长了。据估计，至少80%有性行为的人一生中会暴露于HPV一次[7]。但大多数HPV感染都是一过性的，会在感染后的12个月内自行消退[8]。
持续时间超过12个月时宫颈发生病变的风险会增加，但也只是“风险增加”，并不是一定发生病变。
从高危型HPV持续感染发展到宫颈病变，往往是历经多年的漫长变化。所以即便是感染了高危型HPV也不用太焦虑，如果宫颈TCT有异常，就遵医嘱进一步检查。
如果没查出宫颈细胞异常，只是HPV高危型阳性，那就看具体是谁。如果是最高危的16型和18型，就有必要进一步做阴道镜检查，如果阳性的不是16、18型，一年后复查就可以了。
不需要用药治疗，因为并没有能清除HPV的特效药，痊愈最终还是靠自身的免疫系统。
HPV疫苗最好是在有性行为之前接种，没有感染过HPV的时候，预防效果当然是最好的。

05

如果已经有HPV感染了，
再接种疫苗还来得及吗？
HPV疫苗覆盖了多种分型，已经感染的那种不能被清除，没感染的那些只要包含在疫苗里，接种了都是有用的。所以已经感染HPV的人接种疫苗也还是有意义的。
前几天看到有新闻称，广东人大代表建议免费为中学女生接种HPV疫苗，广东省卫健委也对此作出了积极的回应。
如果这个提议能在全国实施，或许我有生之年便能见证宫颈癌退出历史舞台沦为罕见病了，衷心祝愿这一天能早些到来。
参考资料：
[1]Ayumu Arakawa,et al.,(2021).VaginalTransmission of Cancer from Mothers with Cervical Cancer to Infants.N Engl JMed,DOI:10.1056/NEJMoa2030391.
[2]Van den Broek NR,Lopes AD,Ansink A,Monaghan JM.'Microinvasive'adenocarcinoma of the cervix implantingin an episiotomy scar.Gynecol Oncol 1995;59:297.
[3]Baloglu A,Uysal D,Aslan N,Yigit S.Advanced stage of cervical carcinoma undiagnosed during antenatal period interm pregnancy and concomitant metastasis on episiotomy scar during delivery:acase report and review of the literature.Int J Gynecol Cancer 2007;17:1155.
[4]Tewari K,Cappuccini F,Gambino A,etal.Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervicalcarcinoma in pregnancy:a report of two cases and review of issues specific tothe management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay oftherapy.Cancer 1998;82:1529.
[5]Walboomers JM,Jacobs MV,Manos MM,etal.Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancerworldwide.J Pathol 1999;189:12.
[6]Li N,Franceschi S,Howell-Jones R,etal.Human papillomavirus type distribution in 30,848 invasive cervical cancersworldwide:Variation by geographical region,histological type and year ofpublication.Int J Cancer 2011;128:927.
[7]http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm(Accessed on April 27,2012).
[8]Rodríguez AC,Schiffman M,Herrero R,et al.Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinicalfocus on persistent infections.J Natl Cancer Inst 2008;100:513.
本文来源：儿科医生孔令凯
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