疑似CARASIL的可逆性后部白质脑病综合征1例报道
可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS）是一组由多种原因引起的临床综合征，典型的病变部位为大脑后部白质。非典型的RPLS极易漏诊和误诊。
现报道1例疑似为伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传脑动脉病（CARASIL）的RPLS，并进行文献分析。
1 临床资料
患者，男性，32岁；因“突发右侧肢体无力伴言语含糊2d”入院。
患者2 d前起床后出现右侧肢体无力，伴有言语含糊，表达不流利，无意识障碍，无头痛及智能障碍等，当时测血压220/?mm Hg，就诊于当地医院。头MRI提示左侧基底核区急性脑梗死，右侧枕叶小出血灶。双侧脑白质、基底节区、小脑半球、脑干信号异常，考虑代谢性或感染性疾病。给予控制血压等治疗，病情无好转，转入我院。
既往否认高血压病病史，未曾测过血压，否认偏头痛、腰痛病史。患者有脱发5年，否认家族史、遗传疾病史。入院后体检：血压179/115 mm Hg，神清，构音障碍，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
改良美国国立卫生院脑卒中量表（modified National Institutes of Health Stroke Scale,m NIHSS）评分6分（面瘫2分+肢体运动3分+构音障碍1分）。
实验室检查：血常规、凝血功能、电解质、血糖、肝功能、甲状腺功能、输血全套、免疫全套、可溶性抗原、免疫固定电泳、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤标志物、血沉等基本正常，尿素氮8.7 mmol/L，肌酐225.5µmol/L，同型半胱氨酸25.8µmol/L，总胆固醇5.93 mmol/l L，低密度脂蛋白胆固醇4.17 mmol/L；尿蛋白3+；心脏彩超提示升主动脉增宽，左室壁均匀性增厚，左房增大；全腹部CT提示右肾盂少量积水。
头MRI提示双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、颞叶白质、桥脑、双侧小脑半球多发斑片状稍长T1，稍长T2信号，Flair为高信号，DWI为等信号，ADC为高信号，左侧基底节区DWI成像斑片状高信号，ADC低信号，弥散受限，见图1A-F；磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging,SWI）：右侧枕叶、双侧基底节区、丘脑及桥脑多发斑点状低信号，见图1G；头MRA未见明显异常。腰穿压力>350 mm H2O，蛋白0.607 g/L，细胞学、糖、氯正常。发泡试验提示右向左分流（18～20个微栓子信号）。
脑电图提示低电压活动脑电地形图，数字减影血管造影（digital subtraction angiogram,DSA）提示基底动脉及双侧大脑后动脉管腔明显增粗，血流速度明显加快；右侧顶部皮质浅静脉回流速度明显减慢。NOTCH3基因、HTRA1基因提示同义变异，无致病性。入院后给予缓慢降压，血压在140-155/90-105 mm Hg,2周后血压控制在130-140/80-90 mm Hg，并予改善循环、调脂稳定斑块、脱水降颅压治疗，患者右侧肢体无力、言语含糊明显好转。NIHSS评分2分（面瘫1分+构音障碍1分）。
2周后复查腰穿压力180 mm H2O，蛋白0.5 g/L；复查头MRI示双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、颞叶白质、桥脑异常信号较前明显减少，小脑病变消失，见图1H-I；腰椎MRI提示腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，见图1J。诊断：RPLS。40 d后复查头部MRI，病灶进一步减少及消失，支持RPLS诊断，见图1K-L。
2 讨论
CARASIL是一种在青年期发病，以痴呆、卒中、脱发和腰痛为主要临床表现的常染色体隐性遗传性脑小血管病，MRI成像以弥漫性白质异常信号及皮质下多发性梗死为主要表现。HTRA1基因突变是其致病基因，该病患者缺乏脑血管病危险因素。当存在以下情况时应怀疑CARASIL[1]：青少年期出现脱发；早年出现腰痛，腰椎MRI或X线提示脊柱僵直和椎间盘病变；早发性白质脑病，出现锥体系和锥体外系症状，CT或MRI证实存在广泛白质病变；具有符合常染色体隐性遗传特点的家族史。
本病例为青年男性患者，卒中样起病，有脱发史5年，以右侧肢体偏瘫、构音障碍为主要临床表现，头颅MRI提示弥漫性白质病变，并合并有皮质下梗死，腰椎MRI提示腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，免疫、炎症、肿瘤、代谢、中毒等筛查未见明显异常，应考虑CARASIL可能。但患者否认腰痛，且无家族史，此次发现有血压高及肾功能异常、颅内压显著增高等不支持该病，HTRA1基因检查提示同义变异、无致病性，排除CARASIL的可能。
患者颅内压明显增高，完善DSA不支持颅内静脉血栓形成。根据患者较长未控制的高血压、头部影像学表现、经控制血压及降颅压治疗，2周后头部MRI病灶明显减少，40d后头部MRI病灶进一步减少及消失，支持RPLS诊断。
RPLS是一组多种原因引起的，典型的病变部位为大脑后部白质为主，以头痛、视觉障碍、精神异常、癫痫发作、意识障碍等为主要临床表现的综合征，病变还可累及不典型部位如小脑、脑干或基底节区等，并可出现相应的局灶性神经缺损症状，如颅神经麻痹、偏瘫等[2]。其核磁影像短期内可大部或完全恢复。
RPLS多因血压急剧升高所致，如高血压脑病、妊高症；RPLS还可继发于尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜及某些免疫抑制剂（如环孢霉素A等）、化疗药物应用之后。血压短暂小幅度升高易导致幕上区域白质病变，而血压严重急剧升高往往可引起更广泛的幕上及幕下水肿，出现大脑深部组织的水肿[3]。
RPLS的典型影像学病变主要位于后循环供血区，多累及顶枕叶对称的皮质下白质，脑干亦可受累。后发现额叶、基底节区、脑室旁白质等部位也可受累，白质灰质均可出现病变。MRI T1为低信号，T2为高信号，FLAIR呈高信号。
病变表现为血管源性水肿的典型信号改变：DWI病灶多呈等信号，ADC图显示病变多呈等高信号。这和其可能的发病机制有关[4]：因短时快速增高的血压，人脑血管自动调节能力失代偿导致高灌注；或脑血管痉挛导致脑组织、内皮细胞缺血，促使毛细血管内皮细胞激活/损伤导致血管通透性增加，从而发生血管性水肿发生[4]。
本例否认既往高血压病史，但心脏彩超结果提示患高血压病时间较长，未予重视。此次急性起病，血压增高明显，高达220/?mm Hg，起病时头颅MRI提示双侧脑白质、丘脑、小脑半球、脑干多发异常信号灶，表现为T2WI/Flair/ADC高信号，T1WI低信号，DWI低信号。经脱水、控制血压治疗2周后复查，腰穿脑脊液压力明显下降，且头颅MRI示病灶明显减少，部分病灶消失，具有可逆性，符合血管源性水肿。少部分病例表现为血管源性水肿及细胞毒性水肿同时存在[5]。
本病例头部DWI成像提示为左侧基底节区斑片状高信号，ADC低信号，弥散受限，此为患者右侧肢体无力的责任病灶，是本次患者就医的主要原因。RPLS出现细胞毒性水肿可能为局部低灌注及小动脉病变所致[6]。
另外，文献报道RPLS发生脑出血的概率为5%～19.4%[7]，可能是血管扩张后高灌注损伤所致。本例患者头SWI提示右侧枕叶、双侧基底节区、丘脑及桥脑多发斑点状低信号，右侧枕叶为新鲜出血。
RPLS的非典型影像学表现，如细胞毒性水肿、颅内出血和异常强化，对其早期诊治及预后的评估有一定的意义[8,9]。掌握RPLS的临床及影像学特征对早期诊断、及时治疗和判断预后有重要的指导意义。
参考文献
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文献出处：方毅,常丽英.疑似CARASIL的可逆性后部白质脑病综合征1例报道[J].神经损伤与功能重建,2021,16(06):371-372.