设计错误导致安全事故
设计存在严重错误 操作人员无辜遇难
Description of the incident
事 故 经 过
独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。车间多处排查，判断10—K—201四段出口放火炬仪表调节控制阀(PVl2004)可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PVl2004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PVl2004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。值班主任调试阀杆行程达到50％后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化分公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及分公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PVl2004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PVl2004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
The cause of the accident
事 故 原 因
1．直接原因：
(1)设计单位违反设计规范。事故调查组查阅设计单位———中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PVl2004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。查设计单线图，PVl2004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》(HG20559—94)第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级。”PVl2004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。工艺车间和仪表车间的操作人员在对内漏的PVl2004调节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。
(2)依据PID图，消音器是作为管道附件。事发前的设计，违反了《工业金属管道设计规范》(GB50306--2000)第3.1.2.2条第3款：“没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可达到的最大压力”的规定。而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是没按标准设计的，说明设计单位的设计出现明显失误，是这起事故发生的主要原因。
2．间接原因：
在清理PVl2004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。
Responsible for processing
责 任 者 处 理
按照新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局对事故的批复，作如下处理：
1．中国成达化学工程公司作为乙烯工程改扩建的设计单位，未严格执行国家强制性标准中的有关规定和化工行业规范，出现明显的设计错误，致使设计的装置在本质上存在安全问题，使本不应承压的消音器安装在承压管道中，进而造成爆炸，是这起事故发生的主要原因，应对这起事故负主要责任。
2．吉林化学建设有限公司，作为乙烯改扩建的施工单位，施工作业中将电焊条、焊渣等施工残留物遗漏在管道内，致使PVl2004调节阀关闭不严，造成内漏，增加了用户的维护、调试工作，导致事故发生，对这起事故负次要责任。
3．根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第九十五条的有关规定，本次事故的经济损失由中国成达化学工程公司、吉林化学建设有限公司承担。对中国成达化学工程公司给予4万元的经济处罚；对吉林化学建设有限公司给予2万元的经济处罚，处罚款由独山子石化分公司从上述两个单位的设计费和施工工程费中代扣。
4．中国成达化学工程公司要认真查找造成设计缺陷的原因，要认真吸取事故教训，严格设计审查，严防因设计缺陷构成重大事故隐患，要按照“四不放过”的原则，对有关责任人员进行责任追究和严肃处理，并将处理情况报四川省安全生产监督管理局和新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局。
5．吉林化学建设有限公司要认真查找施工管理中存在的问题，要按照“四不放过”的原则，对有关责任人员进行责任追究和严肃处理，并将处理情况报吉林省安全生产监督管理局和新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局。
6．独山子石化分公司要认真吸取这起事故的教训，立即组织力量，会同有关设计、施工、监理等单位对所属生产装置进行全面彻底的安全检查和审查，及时发现可能存在的缺陷和隐患，并采取相应的防范措施，确保安全生产。
Precautionary measures
预 防 措 施
1．各单位要针对事故，举一反三，认真查找本单位的隐患和问题。要克服麻痹思想，提高各级管理人员的安全意识。
2．从设计入手，查找事故隐患。对于新、改、扩建项目必须严格按照有关法规和规范进行建设。要从项目批复开始，成立项目经理部，提前介入，终身负责。从设计、平面布置、设备、工艺、施工操作等各方面综合考虑危险因素和风险危害，要严格开展建设项目安全预评价工作。职业安全卫生预评价、初步设计、验收等环节必须办理政府审批手续。要认真检查设计单位是否是依据安全预评价提出的要求进行设计的。
3．加强施工管理，杜绝遗留问题，公司工程项目管理部及工程监理单位必须认真参照有关规范、标准核实设计参数，对于建设项目内容的变更必须履行严格的审批手续，变更必须经过论证，具有科学依据。设备、零部件选型必须严格执行国家、行业标准规范。
4．持续改进，全面运行QHSE管理体系。要根据国家和地方部门新发布的法律、法规，及时更新公司质量健康安全环境法律法规及其清单，加大对国家有关质量健康安全环境标准、制度，尤其是中油股份公司下发的行业标准及规定的收集力度。
5．开展在役装置安全评价，削减、控制风险。中国石油化工板块2002年9月份启动的在役烯烃装置安全评价工作，是贯彻执行国家《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》的具体措施，为保证本次评价的工作质量，各评价装置要在前期认真开展评价调查表工作的基础上，严格按照股份公司化工板块的要求，积极开展工作。切实通过评价，把风险控制和应急措施落实到装置现场。其他生产装置要在2003年3月份开始，按照评价方法，开展前期工作，到2003年年底，在役装置安全评价要达到80％，分公司将给予专项资金予以支持。
6．继续开展风险管理，加强对承包商的监督和控制。要从施工单位的安全资质审查、签订安全合同、交纳风险抵押金、风险评价以及控制措施的落实、施工安全教育、施工安全监督检查等六大环节形成完整严密的风险管理体系。加强对承包商的管理，对检维修、物资采购、工程施工等环节必须建立和完善严格的管理制度，并且建立有效的监督、检查、验收措施，确保符合要求。
7．突出以人为本，提高员工素质。激励员工争做“安全员工”。强化技术技能的培训，通过事故案例的学习和开展“三不伤害”活动及应急计划的演练，进一步增强员工的应变能力。（转自梦辉，如有侵权及时告知删除）