胸段及胸腰段的后路环形减压手术技巧，这些关键点你必须掌握

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胸椎及胸腰段椎管狭窄症主要由后纵韧带骨化（OPLL）或椎间盘突出所导致，其治疗方式近几年发生了诸多变化，传统的单纯椎板减压效果不能令人满意。

因此，经后方入路、侧后方入路以及前方经胸椎入路直接切除源于前方病变的探索与相关报道逐年增加，常见术式包括经胸或胸膜外切除减压、经后路塌陷法、经后路环形减压以及内镜辅助下微创手术等。
本视频中，作者总结了8年间行后路环形减压治疗源于前方压迫的胸段及胸腰段病例资料，评估该手术方式的临床疗效。
结合典型病例详细阐述了后路环形减压的手术技巧，并分析了后凸畸形对手术效果的影响。
相信通过本文的学习可使我们对胸椎、胸腰段椎管狭窄及其手术方式有一个比较全面的认识，掌握后路环形减压的技术要点。
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01
胸椎及胸腰段脊髓受压的临床特点
胸椎不同节段及胸腰段脊髓损伤的表现各不相同。
T1-T10病变时表现为上运动神经元损伤，即锥体束征阳性，如肌张力增高、下肢反射亢进、感觉异常平面和病理反射；
T10-T12病变时表现为不同程度的上、下运动神经元受累，此处病变在临床中容易与胸腰段或腰椎病变混淆，需要仔细鉴别病变部位；
T12-L2病变表现为下运动神经元损伤。
图1 胸椎及胸腰段脊髓受压的临床特点
02
胸椎及腰椎段源于前方病变的手术切除方式
目前针对胸椎及胸腰段源于前方病变的常用手术方式包括单纯后路减压、经胸（腹）或经胸（腹）膜外切除减压、经后路塌陷法或涵洞法、经后路环形减压以及内镜辅助下微创手术。
作者结合典型病例就经后路环形减压治疗胸椎及胸腰段源于前方病变的临床疗效进行了临床资料总结。
图2 胸椎及胸腰段源于前方病变的手术方式
03
临床资料研究
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年5月-2018年5月行后路环形减压治疗源于前方压迫的胸段及胸腰段病变43例。其中单节段24例，2节段13例，3节段6例，男16例，女7例；年龄37岁-6岁，平均52.8岁。OPLL25例，间盘突出18例（伴钙/骨化9例）。
1.2 术式选择
单节段病变均行TLIF入路环形减压；多节段病变首先明确责任节段，通常于压迫最重的节段行环形减压；环形减压节段上下端经椎弓根固定椎间融合术，有后凸畸形者予以矫正。
1.3 神经功能评估
术前、术后即刻、术后1周、3个月、6个月随访并进行神经功能评估，采用改良JOA评分，并对术前、术后融合、矫正节段后凸角度进行测量。
图3 临床资料
2.结果
43例患者中34例患者术后神经功能改善；9例患者术后神经症状加重，其中1例神经症状加重后稍有恢复，术前JOA评分5分，术后1周0分，3个月3分，6个月6分；所有患者的后凸角度均有所改善。
图4 研究结果
典型病例分享：
图5 术前影像表现
如图5所示病例，患者男性，52岁，T9-10节段OPLL伴椎管狭窄，行后路环形减压切除骨化的后纵韧带后症状明显缓解，术后复查影像学检查可见脊髓前方骨化物完全切除。
图6 术后影像表现
3.讨论
3.1 胸椎及胸腰段椎管狭窄症手术方式的选择
后路手术椎板切除：间接减压原理，依靠脊髓向后方漂移来实现。但胸椎有生理性后凸，减压后脊髓向后方漂移的范围有限，术后神经功能改善不明显。
前路经胸或胸膜外手术：直接减压。优点是直视下操作，减少对脊髓的干扰，神经并发症少；缺点是手术技术要求高，涉及肋骨、胸膜与肺，非脊柱外科医生所熟悉。
先后路再前路：先行后路椎板减压内固定融合，根据患者术后的恢复情况决定是否二期前路手术。
TLIF术式：后路一次性手术切除胸椎前方突出间盘及骨化组织。
图7 TLIF术式相关报道
3.2 后路环形减压的手术技巧
后路环形减压术中局部情况处理包括分离、三角区的止血和切除三个关键步骤。
骨化物上下三角区域是术中容易出血的地方，术中采用神经剥离子钩进行分离，用双极电凝和明胶海绵进行止血，靴形骨刀切除骨化物。
图8 手术技巧
由于骨化物的致压，在术中减除椎板后可见压迫部位脊髓变宽，减压后脊髓恢复正常形态是彻底减压的标志，有利于术中判断是否完全减压。
图9 术中判断彻底减压的技巧
3.3 后凸对手术效果的影响
有学者认为在胸椎可矫正的后凸角度有限，其在神经功能恢复中不占主要作用，使用内固定+融合对后期神经功能影响主要来自于内固定的稳定作用；但很多学者认为矫正性内固定融合的效果更好。
小结
1. 经后方入路行来自前方的胸腰段压迫性病变的切除可行；
2. 经关节突入路可以达到减压、切除病变、椎间融合及矫形目的；
3. 术中分离粘连、切除病变、止血有一定的技巧；
4. 术后有一定比例神经症状一过性加重的情况。
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作者 | 朱庆三-吉林大学中日联谊医院

编辑 | 王晓东-大同市第五人民医院

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