曹恩泽运用药对治疗慢性肾脏病经验
曹恩泽出身新安医学世家,对于肾脏疾病的诊治秉承新安医学理论,临证注重"固本培元"和"顾护脾胃";用药以"清轻灵动"为特色,补泄兼施,升降相宜;重视"血瘀"和"湿邪"对肾病的影响,强调"化瘀通络"和"燥湿为本"的治则。其认为,"本虚标实"是 CKD的基本病机特点,需根据病程发展分期论治,早期表现为蛋白尿和血尿者,辨证当以本虚(脾肾亏虚)为主,需注重扶正补益;后期以慢性肾衰竭为结局,以标实(湿浊、溺毒)为重,辨治应以降浊泄毒为先;血瘀贯穿肾病始终。其分别拟定"清补""清降"和"化瘀通络"等特色疗法辨治 CKD,临证善用药对。曹恩泽秉持以辨证为先,增强疗效的原则,根据药物特性组成药对协同辨治 CKD,疗效显著。
曹恩泽认为 CKD 迁延难愈,易致脏腑亏损,气血阴阳虚衰,因此临证时尤为重视补益脏腑气血阴阳以扶正固本,其中又以补益脾肾为先。此类药对多用补益类药物,以补气为主,辅以滋阴温阳。但患者患病日久,正气已然耗损,补益扶正非数日可成,故投药忌峻烈,宜"轻补"为佳,益气、滋阴和温阳均不可太过,防其助湿伤阴之弊。
曹恩泽认为,CKD 久延不愈可致肾病及脾,形成脾肾同病,肾失开阖,脾失转运导致湿浊、溺毒壅阻中下焦,临证多以浊毒内蕴之标证较为显著。祛邪方可安正,正如李时珍所言"用补药必兼泻邪,邪去则补药得也,一辟一关,此乃玄妙,故辨治需以祛除湿浊溺毒、脾肾同调为治则,拟降浊为治法,本法包括泄浊法、化浊法和解毒法。
大黄,味苦性寒,诸多研究已证实大黄对于 CKD 具有确切疗效。车前子,味甘咸,性微寒,具有利水通淋、渗湿止泻、清热解毒之效。曹恩泽认为 CKD产生浊毒潴留体内为患,需泄浊毒于外,可使浊毒随大小便而出。大黄入脾、胃、大肠经泻下通便,导湿浊外出;车前子入肾、膀胱经,通利水道,可利湿浊从小便出。曹恩泽将两药合用以从前后二阴泄除湿浊溺毒,是泄浊法的体现。大黄可清瘀热,与车前子合用,既使浊毒从大便下泄,又使湿浊从小便下行。且车前子咸能入肾,甘能和补,除可清湿热外,尚具调补之功。大黄生用泻下力增强,而车前子可渗湿止泻,故合用又可适当防大黄过伤正气。
砂仁与豆蔻均辛温,归脾、胃经,具化湿行气、温中止泻、止呕之功,常相须为用,但豆蔻化湿行气之力偏于中上焦,砂仁偏于中下焦。薏苡仁,味甘淡、性微寒,归脾、胃、大肠经,以利水渗湿之功为著。曹恩泽认为肾病久延易伤及脾胃,湿浊溺毒易积聚于中下焦,除从下焦泄除溺毒外,尚需从中焦脾胃清化湿浊,即化浊法。砂仁、豆蔻合薏苡仁仿《温病条辨》三仁汤方义,三者均归脾、胃经,合用可增强脾胃运化湿浊之功。砂仁温中重在脾,化湿醒脾之功较强;豆蔻则温中偏于胃而善止呕;薏苡仁偏于健运脾胃、渗除脾湿,生用药效更宏,且药性甘寒,与砂仁、豆蔻之辛温相配而寒温并用,更促脾胃运化之功,使湿浊从中焦而化。
土茯苓功善解毒除湿,白花蛇舌草清热解毒利湿,槐米味苦性寒,以凉血止血泻火见长。曹恩泽认为 CKD后期溺毒湿浊内留,久而化热,需治以清热解毒,但患者久病,脾胃俱虚,用药不可过于苦寒伤及脾胃。土茯苓味甘淡、性平,白花蛇舌草苦寒清热,甘寒利湿,两药均味甘,甘能缓中,且入胃经,可清热解毒而不伤正;槐米苦降下行,善清泄大肠之火热,故合土茯苓、白花蛇舌草和槐米三药为对,通过胃肠以清解浊毒。三药均属药性轻清之品,需重投方可获效,一般用量以 30g为宜。
《金匮要略》提出"血不利,则为水",而"肾主水",肾水为病与"血瘀"关系密切。曹恩泽认为"瘀血"贯穿慢性肾病始终,"久病必瘀"久病入络",故"化瘀通络"应贯穿于肾病治疗全程,常采用"活血化瘀"和"虫类通络"法。但需注意患者正气已亏虚,忌用破血攻伐之剂。
丹参和泽兰均为植物类活血化瘀药。丹参,性微寒而缓,专通营分,功擅祛瘀生新而不伤正;泽兰,辛散苦泄温通,善走血分以活血利水消肿,行而不峻。曹恩泽认为 CKD虽然已有瘀血入络,但血瘀在营血中仍然广泛存在,故针对改善营血血瘀的活血化瘀法仍需持续应用。丹参和泽兰药性平和,寒温相配,合成药对应用既能活血利水、祛瘀生新,又不伤及人体正气;且分入营血而发挥药效。
曹恩泽认为 CKD病程日久,瘀血浊毒迁延入内而伏于经络、脏腑之间,《血证论·瘀血》提出"瘀血在经络脏腑间,则结为瘤瘕",此时非本草类活血化瘀药通利血脉可以获效,需具"深搜细剔"之性的虫类药物方可达通络逐邪之功。地龙与僵蚕两药均归肝经,偏咸辛,辛能入络,咸可软坚,又可入肾,直达病所,搜剔虚邪。地龙合僵蚕,既通利肾络,又可修复其损伤;且"飞者升,走者降",僵蚕善飞升而上行,能散结化痰,地龙善地行而性降下走,可攻坚破积,两者相须为用,可入络逐一身之邪。曹恩泽认为 CKD中后期,瘀血浊毒入络已久,非数药之力不能通其久滞,故临证常取数味虫类药物共同配伍使用,如全蝎、水蛭、蜈蚣、蝉蜕,以获搜剔逐邪之功效。但虫类药物药性峻烈,常具有毒性,少量难达入络逐瘀之效,过量又有中毒之虞,故尤应谨慎,宜从少量用起,逐渐加量。
CKD病程较长,病情呈进行性发展,患者正气受损,卫外功能下降则易感受外邪,"风为百病之长",易合寒、热、湿等侵袭机体,以风热多见;风热邪毒从口鼻而入,侵袭肺系,下沉于肾之膜原、血络而诱发肾病病情加重,正如《诸病源候论》云∶"风邪入于少阴则尿血"。因肺肾两经相交于咽喉,邪毒易内结于咽喉,故对于 CKD因外感风热导致疾病加重者,曹恩泽宗《黄帝内经》下病上治"原则"从咽喉治肾"。以清咽解毒、疏散风热为治法,常选牛蒡子合连翘相须配对为治。牛蒡子具升散和清降之性,长于清利咽喉,宣肺祛痰;连翘则长于"去上焦诸热"。两药均入肺经,性味苦寒,苦能清泄,寒能清热,配对应用善于疏散上焦风热,清利咽喉。如风热证候较重者,可配金银花、荆芥、桔梗等同用。
高血压是 CKD的常见并发症,临床多应用西药降压治疗。曹恩泽认为 CKD并发高血压的病机多为肾阴亏于下,水不涵木致肝阳旺于上所致,临证可在滋补肝肾的基础上,平肝以降压,常选用菊花、钩藤相配,多有疗效。曹恩泽认为两药均入肝经,味甘可滋阴以缓肝急;同时菊花性微寒,钩藤性凉,入肝经均可清肝热、平肝阳,两药相合可协助降压。
蛋白尿是肾病的常见临床表现,也是判断其预后的重要指标。中医认为肾虚失摄导致精微下泄是蛋白尿产生的主要原因,临证多用补肾固摄治疗,但对于部分顽固性蛋白尿患者疗效甚微。曹恩泽认为肾病蛋白尿缠绵不愈,多因瘀血阻络,风邪入络扰动精关致肾失封藏,精微外泄所致,故拟祛风通络治疗,临证常以全蝎合蝉蜕组成药对消减顽固性蛋白尿。全蝎,主入肝经,性辛走窜而善搜风通络,又可平肝息风。蝉蜕,味甘、性寒,归肺、肝经,其质轻上浮 以疏散肺经风热,又可入肝以疏散肝经风热。两药相配,蝉蜕祛风力效,全蝎通络力强,既散外风,又息内风,共奏祛风通络、消减尿蛋白之功。
曹恩泽将中药传统功效和现代药理研究相结合,临证以辨证为基础,重视中药性味归经,根据具体病证合理组成运用药对,以最大限度地发挥药物疗效。曹恩泽辨治 CKD的药对组合反映其治疗 CKD的临证用药和组方经验,即以补益法扶正和降浊化瘀通络法祛邪相结合,从而保护肾脏功能。补益法可分为益气法、滋阴法和温阳法;降浊法包括泄浊法、化浊法和解毒法;化瘀通络法由活血化瘀和虫类通络法组成。以多个药对为基础组成的"十味芪黄益肾方"是曹恩泽应用"清降补益通络法"辨治 CKD的核心组方,研究表明,该方具有减少肾纤维化模型大鼠尿蛋白,保护肾功能,减轻肾脏病理损害和改善大鼠肾纤维化的作用。此外,曹恩泽将辨病与辨证相结合辨治 CKD,又多注重"阴阳并补""脾肾通调"和"祛邪扶正"等治疗法则,并体现于其常用药对,如"菟丝子合山萸肉""白术合熟地黄"土茯苓合黄芪"等,今后应进一步分析总结。