名老中医彭淑谦医生巧治花季少女闭经不孕
谭某,女,22岁,已婚
2019年10月3日初诊
主诉:经停一年,未避孕二年未怀孕。
现病史:患者14岁月经初潮,基本正常,2016年9月结婚后,月经量减少,周期逐渐延后,2一3个月一次,9一10天干净。外院诊断:多囊卵巢综合征,口服西药炔雌醇环丙孕酮片,连续服用三个月月经正常停药,未次月经2017年8月。停西药后,口服妇科调经片、暖宫孕子丸、定坤丹、益母草颗粒月经未来,二十多天前口服黄体酮胶丸一合,依然如故,至今已一年未来月经,身体不断发胖,现自觉胸闷纳呆,倦怠乏力,头昏腰酸,腹胀便溏,白带量多,舌淡舌边有齿痕,苔白腻,脉沉细,身高167cm,体重87kg。平素嗜生冷甜食,熬夜,不运动。
诊断:闭经原发不孕一多囊卵巢综合征
证型:脾肾亏虚,湿阻冲任
治法:先益气健脾,祛湿化痰
方药:加味补中益气汤加减
黄芪30g 党参15g 炒白术15g 陈皮15g
制半夏15g 茯苓15g 薏苡仁20g 苍术15g
泽泻15g 夏枯草12g 当归20g 杜仲15g
炙甘草15g 柴胡10g 升麻10g
服7付。
嘱禁食生冷油腻食物,调整作息时间,运动减肥。
二诊:2018年10月14日
月经未至,前症略有减轻,舌淡有齿痕,苔白稍腻,脉沉细。
继前方加益母草、鸡血藤活血调经。服7付
三诊:2018年11月7日
月经于10月20日来潮,始色黯腻,后转暗红,量少,淋漓不断10天干净,胸闷乏力,头昏沉减轻,偶有自汗,进食后腹胀,大便日行3一4次不成形,腰酸,舌淡苔白,脉沉细,体重减轻4斤。
妇科B超提示:子宫形态正常,40mmx36mmx32mm,内膜厚3.5mm,双侧卵巢呈密集型多囊改变,囊壁厚,卵泡7x5mm。血清性激素检查:p: 0.51ng/ml LH:16.79m IU/mI,FSH4.67mIU/mIE2:18Pg/mI,T:0.59/mI,PRL:10.2ng/mg,ISU:28uIU/mI.
上方去泽泻、夏枯草,加白扁豆、白豆蔻以增加健脾化湿之功,佐炙鳖甲、浙贝母、鹿角霜软坚散结服10付。
四诊:2018年11月25日
患者服药后精神转佳,食欲增多,活动后汗出腰酸乏力,月经未来,自测尿HCG(一),苔白,脉沉细。
继前方党参改人参10g,加鸡血藤、川牛膝活血通经,服7付
五诊:2018年12月8日
患者自诉11月28日来月经,量增多,色喑红,有小血块,月经期感头晕腰酸乏力,苔白,脉细尺脉弱。治以补肾益气,调养冲任。
方药:调经毓麟汤加减
党参20g 炒白术12g 茯苓1 5g 山药15g 当归12g
川穹10g 熟地黄15g 白芍12g 何首乌15g 菟丝子20g
枸杞子15g 桑葚子15g 鹿角霜15g 川椒5g 复盆子15g
杜仲15g
服14付。
六诊:2019年1月9日
患者月经基本正常,上方减川椒、川芎加黄茋、淫羊藿、丹参、郁金益气补肾,填精助孕。
七诊:2019年3月9日
末次月经2019年2月1日,近日感觉头昏乏力,晨起恶心。查尿HCG:阳性,提示:早孕,停服中药。
2019年10月28日顺產一男婴,重8斤,合家欢庆。
按: 闭经不孕是妇科临床凝难病症之一,近年来工作节奏加快精神压力增大,熬夜过食生冷肥厚食品,缺少运动,身体肥胖至闭经不孕发病率逐年升高。本案例属西医一多囊卵巢综合征,是一种发病多因性,临床表现多态性的综合征。临床表现为肥胖、多毛、闭经、不孕。发病原因是肾上腺过度分泌雄激素和持续不排卵有关,或部分遗传基因缺陷,另外也可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。
中医学虽无多囊卵巢综合征病名,但根据症状分别属月经后期、闭经、不孕、癥瘕等范畴。审证求因责之于肾、肝、脾三脏,辨证分为肾虚、痰湿阻滞、气滞血瘀,分证型辨证论治。
患者月经停闭一年,结婚二年未避孕未杯孕,就诊时胸闷纳呆,倦怠乏力,头晕腰酸,腹胀便溏,白带量多,体型肥胖,苔白腻,脉沉细,证属:脾肾亏虚,湿阻冲任。
妇青主女科云:“肥胖之妇,内肉必满,遮隔子宫,不能受精。”丹溪云:“若是肥胖妇人,禀受甚浓,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之驱脂满溢,闭塞子宫。”这些理论阐述了痰湿不孕的发病机制。脾为后天之本,气血生化之源,脾虚运化失常,不能生化输布津液,反聚湿成痰,痰湿下注,壅滞冲任,有碍血海满盈,至月经后期量少闭经。肾气不足,肾阳虚弱,命门火衰,水湿不化,痰湿内生,脂膜壅塞,遮隔子宫不能摄精成孕,故尔不孕。
《 景岳全书》云:“痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”故先以加味补中益气汤,取二陈汤以治痰湿之标,苍术燥湿健脾,补中益气汤益气升阳,运脾化湿,脾运湿除痰清,水湿得运,冲任通畅,水精四布,五经并行,经血可下,月经自调。
肾为先天之本,藏精,主生殖。方用加味毓麟汤,取八珍气血双补,菟丝子、复盆子、枸杞子、调补冲任,鹿角霜、肉桂温肾助阳,诸药配合,温养先天肾气以充精培补后脾胃以生血,精血充足,冲任得养,胎孕乃成矣。
肥胖闭经不孕与多囊卵巢综合征临床症状类似。中医认为痰湿壅盛,阻滞冲任胞宫导致月经失调不孕。痰湿壅盛,充溢肌肤型体肥胖,气血阻滞,痰瘀气血互结,使卵巢成多囊改变,不排卵,治疗中适当加炙鳖甲、浙贝母配合鹿角霜软坚散结,活血通经促排卵。
近期研究,肥胖能导致内分泌改变,影响血清激素水平,适当控制体重有利改善生育功能。