《金匮要略·中风历节病脉证并治》主要讨论中风、历节两病之证治，中风病古代多注解为 “偏枯” “风痱”，现代则通常理解为脑卒中。这样的理解全面吗？这样的认识符合张仲景的原意吗？一起看看专家的分析吧。作为主流学术观点的体现，历版《金匮要略》教材均将 “中风病”释为 “以突然昏仆、 不省人事、口眼㖞斜，半身不遂或语言不利为主症的疾病”，即脑卒中。理由是篇首提纲 “中风之病，当半身不遂”，论病条文亦多与脑卒中相应。此观点形成于宋代，林亿校注《金匮要略》，因 “有证而无方”，而 “采散在诸家之方，附于诸篇之末，以广其法”，该篇续命汤即附方，虽未明言，实已将大风、癫痫、癫狂、头风等病症排除在中风之外，为此观点埋下伏笔。尽管元代赵以德基本忠于原文注解，然清代以降，李彣、程林、尤怡、周扬俊之注述，以及作为官方教材之《医宗金鉴》，均以中风为风痱、偏枯，以论治大风、癫痫、癫狂、头风诸条文为孙奇等误入，略去不录或引而不述，或强作脑卒中之论治。西学东渐以来一段时期，中医将本篇之中风等同于脑血管病，对本篇的解读分为两端。一方面，否认论治条文为中风病内容，如经方大家胡希恕反复强调本篇中风为脑血管病，非活血化瘀方剂的侯氏黑散、风引汤等， “治不了中风病”，论治诸条为误入，刘渡舟先生在 《金匮要略诠解》中亦称 “中风病又名卒中”，即现代医学的脑血管病， 将 “大风、痫、狂、头风” 单列; 另一方面，从脑卒中角度发挥论治诸条，如注释治疗风痱之《宣明论方》地黄饮子为防己地黄汤发展而来，以风引汤治疗出血性中风，言 “中风偏热者用风引汤”，言 “半身不遂善后方，选用侯氏黑散”，以侯氏黑散主缺血性脑卒中。综观近年文献，多以本篇中风为脑血管病。然则原文载: “荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气入经，则身痒而瘾疹。心气不足，邪气入中，则胸满而短气”，可见中风病绝不仅指脑卒中。《素问·风论篇》见 “中风”一词，曰 “风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，……或内至五脏六腑” “其病各异、其名不同”，范畴广泛，见于本篇之病症有偏 枯、心风、头风，切合《伤寒杂病论》序 “撰用 《素问》《九卷》《八十一难》……” 之说，提示《金匮要略》中风病有更大范畴。“风”的内涵丰富，生理上风是生命存在的物质基础，“能生万物”，正如《金匮要略》载: “人禀五常，因风气而生长”; 病理上 “风为百病之 长”，是各种疾病的始动因素。而 “虚邪贼风”泛指邪气，如 《素问·风论篇》 《中藏经·风中有五生死论》《诸病源候论·中风候》所论 “五脏风” 属广义之邪气。依《黄帝内经》之所载，风邪作为致病之邪气或病机，可分别指代病位、症状、诱因、病势、 病性。如 “风雨之伤人也，先客于皮肤”，言其病位，表现如皮肤之瘙痒、隐疹、溃疡等; “善行”， 言其发病特征，表现如风痹; “吊旋” “强直”指具体症状，表现如癫痫、抽搐、痉挛等; “汗出而身热”言其病性，如外感病之中风; “邪风之至， 疾如风雨”，言其病势，如发作眩晕、头痛、猝倒。总体而言，“风胜则动” “善行数变”为其基本特征。《诸病源候论》 曰: “中风者，风气中于人 也”，《素问·风论篇》曰: “入房汗出中风，则为内风”，是 “中风”一词之来源，《素问·风论篇》 涉及 “偏枯” “寒热” “多汗恶风” “飧泄” “疠风” “五脏风” “头风”等病症。《灵枢·刺节真邪》言: “大风在身，……轻重不得，倾侧宛伏， 不知东西，不知南北，乍上乍下，乍反乍复，颠倒无常，甚于迷惑”，即眩晕、猝倒、意识障碍、精神失常等。“中风”作为病名则首先载于《伤寒杂病论》，除本篇中风病外，亦为伤寒病之一，如 “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。此外，《灵枢·癫狂病》亦并论头痛、发狂、 挛急、暴仆诸病症，《肘后方·治中风诸疾方》治 疗范围包括脑卒中、“发狂”、抽搐等，《中藏经· 风中有五生死论》中风病包括精神失常、脑卒中类症状、癫痫等，《诸病源候论·中风候》包括癫狂， 如 “中风者，风气中于人也，……肺中风，……其人当妄，掇空指地，或自拈衣寻缝”，《备急千金要方·诸风》承 《素问·风论篇》言: “中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痒，三曰风懿，四曰风痹”，论及脑卒中后遗症、皮肤瘙痒、肢体痹痛、 寒热、癫狂、五脏风等病。从学术源流看，《金匮要略》与《黄帝内经》 理论一脉相承，《中藏经》《诸病源候论》与之年代相近，亦可参照对比，后世论述亦可作为佐证。依据上述证据，《金匮要略·中风历节病》与历代文献，尤其先秦两汉时期文献所载中风病范畴一致，包括 “偏枯”“大风” “癫痫” “癫狂” “头风”等病症。古代医家将诸病作为同一范畴统论，是因中风病体系庞杂，症状繁多，古代认识有限，相互混淆，现代人如仅凭借外在症状，无法鉴别。其根本的原因，是该组疾病具有相似的病理机制，是一组同质性疾病。现代医学认为，偏头痛、癫痫、脑卒 中、精神分裂症常常共病，它们共享多样的病理生理机制: 先兆性偏头痛显著增加脑卒中风险，癫痫与偏头痛有双向性关系，脑卒中则是成年人症状性癫痫最常见的原因。尤其是发作期，精神分裂症、癫痫、血管神经性头痛等病，均表现为大脑神经电活动过度活跃。精神病表现出黑质纹状体多巴胺能神经代谢活动增强，偏头痛的病理机制是三叉神经通路的高度兴奋状态，癫痫为神经元异常的放电和扩布，因此，3 种疾病治疗亦相通，如抗癫痫药卡马西平、丙戊酸钠等可治疗偏头痛、精神分裂症。现代医学的认识揭示了诸病内在机制的关联性，为此范畴的划定提供了科学依据。古今认识均认为中风病范畴涵盖诸病，然而如果论治诸条确实为后人杂入，则无法论证本篇之中风病包括癫狂、癫痫、头风诸病，须进一步证实论治诸条是否为本篇原文，《金匮要略》之中风病范畴方可明确。丹波元简已考证侯氏黑散、风引汤可信为张仲景方，然诸方 “不落恒径，独创一格”，且防己地黄汤和头风摩散皆无文献证据，仍令学界疑惑。我们拟从其内涵论证，以补文献考证之缺漏。《金匮要略》诸条文中体现了张仲景异病同治的思维，侯氏黑散言 “恶寒”、风引汤言 “热”、防己地黄汤言 “无寒热”，三方分别从虚寒、实热、血虚受风论治，体现辨证分型。因而侯氏黑散既主 “大风”，又为疗风癫方 (《外台秘要》) ，黎庇留医案治癫狂 “据金匮，当用防己地黄汤，余乃用风引汤”，黄仕沛老中医以 “中风三方互联”，皆阐发了该辨证思想。试从八纲分析三者方证互补，如表 1 所示。采用经方方根: 风引汤含桂枝甘草龙骨牡蛎汤，防己地黄汤含桂枝甘草汤，为张仲景温通心阳以安心神之法;符合经方药理及搭配习惯: 防己地黄汤重用鲜地黄治疗神志疾病，似百合地黄汤之制，且桂枝、甘草、地黄与酒配伍使用有复脉汤意;体现经方服法细节: 侯氏黑散方后所言: “热食即下也，冷食自能助药力”，与三物白散方后所言 “不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯”如出一辙。其原因如曹颖甫所言: “方之所以名黑散者，实以皂矾色黑名之，……盖皂矾热则速行，冷即缓下”。其制方大法，君臣相顾、寒热并济、补泻兼施、表里 ( 内风、外风) 同治、通涩一炉、升降同调。张锡纯曰: “拙拟之建瓴汤，重用赭石、龙骨、牡蛎，且有加石膏之时，实窃师风引汤之义也。”黄仕沛认为，后世提出的平肝熄风、育阴潜阳之法，实蕴含于风引、侯氏黑散、防己地黄汤三方之中。有学者提出，镇肝熄风汤、温病三宝 (紫雪丹、安宫牛黄丸、苏合香丸) 、羚羊钩藤汤等治内风方亦由此发展而来。我们认为，诸条内容无不紧扣 “中风”主题，侯氏黑散主治 “大风”，风引汤、头风摩散即以风命名，防己地黄汤言 “其脉浮”，其病机用药切合前文所述 “浮者血虚、络脉空虚”。文法上尽管方与脉症倒置，但主体一致。以防己地黄汤为例，条文 “病如狂，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，句式皆为短句，内容上具备完整之病症、脉象及鉴别，与《金匮要略》其他条文文法一致， 如 “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。且 “如狂” “独语” “无寒热”之表述在《伤寒论》《金匮要略》中亦皆有呼应之处。因而，“书缺简脱”只是表象，林亿所附续命汤与侯氏黑散大同小异，反有添足之嫌。中风病既有后世之 “误读”，亦有仲景之 “缺憾”，根源于成书时代学术发展现状。张仲景撰写《伤寒杂病论》是在 “医经家”与 “经方家”融合的大背景下，一方面，“古经皆有法无方，自始有法有方”，另一方面， 《汉书·艺文志》所载经方家之 《汤液经法》属 《伤寒论杂病》主要学术渊源，张仲景初创以 “平脉辨证”搭建二者之桥梁，方与法之连接有所缺憾，令林亿等生 “方证讹谬、辨论不伦”之疑。从当时医经发展的现状看，晕厥、癫狂、癫痫、头风诸病概念称谓相互混淆，因而张仲景舍弃论病。如《素问·脉解篇》曰: “阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂巅疾也”; 《素问·厥论篇》载: “巨阳之厥，……发为眴仆，阳明之厥， 则癫疾欲走呼，……妄见妄言”; 《素问·脉要精微论篇》载: “厥成为癫疾”。《素问·五脏生成篇》《素问·方盛衰论篇》皆载 “头痛巅疾”，皆数病并称。《灵枢·癫狂病》虽为专论，然篇中头痛、发狂、挛急、暴仆诸病症亦混为一谈。同时命名亦混乱，如癫痫病称羊癫风、五畜痫，《神农本草经》言: “百二十种惊痫”，其因或在于诸病发作前后可查之证候较少，且又相互交叉，难于鉴别，论病之难可想而知。而医经论脑卒中较详，则可资者众，如 《灵枢·刺节真邪》曰: “虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”; 又《灵枢·热病》曰: “偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间”，可见《金匮要略》中风病内容之雏形。原因在于，脑卒中发作后可有后遗症，因而查其肢体麻木、半身不遂、言语不利、意识障碍等，经过思外揣内，可知病因、病性、病位，因而其论病条文丰富。作为 “医经家”和 “经方家”融汇之早期著作，本篇正符合当时学术发展情况。由上述分析可以理解，中风病何以让后世产生 “有论无方，有方无论”之疑，亦得知中风病范畴之全貌。综上所述，《金匮要略·中风历节病脉证并治》并无缺简和误入，其中风病范畴涵盖 “偏枯” “大风”“癫痫” “癫狂” “头风”等同质性病症。从原文内容和学术背景分析，认为本篇中风范畴不局限于脑卒中，实则是脑卒中、 癫痫、精神病、晕厥、血管神经性头痛等病症之统称，且为一组同质性疾病。
来源：李进，史载祥. 《金匮要略·中风历节病脉证并治》中风病范畴探析. 中医杂志，2020, 61(12): 1033-1036.转载请注明出处。
