中国胃癌保功能手术外科专家共识(2021版)要点解读
作者:刘凤林
文章来源:中华胃肠外科杂志, 2021, 24(5)
摘 要
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。随着胃镜检查的普及,早期胃癌的比例逐渐提高。通过规范的内镜及手术治疗,早期胃癌患者可以获得长期生存。生存时间的延长必然导致患者对术后的生活质量提出更高的要求。在保证生存时间的前提下,以提高患者生活质量为目的胃功能保留手术成为早期胃癌治疗的热点议题。胃功能保留手术核心在于'个体化'治疗,主要通过对早期胃癌进行精准分期,同时结合患者的自身条件,选择最优的手术方式,尽可能地保留患者的胃功能。《中国胃癌保功能手术外科专家共识(2021版)》的制定必将更好地指导临床外科医生规范化开展胃功能保留手术,最大程度地提高患者的生活质量。
一、功能保留手术范围
胃功能保留手术是指早期胃癌在保证根治性切除的前提下,缩小手术范围,合理选择消化道重建方式,尽可能保留胃的功能。其三大要素是指减少胃切除范围、保留幽门功能以及保留迷走神经。
日本《胃癌处理规约》中,根治性切除标准手术要求切除2/3以上胃及行D2淋巴结清扫;而小于以上范围的根治性手术称为缩小手术。《日本胃癌治疗指南》中对于T1期肿瘤2 cm切缘距离的要求,为胃功能保留手术的开展提供了临床依据。临床工作中,外科医生通常将胃功能保留手术等同于缩小手术,将根治性远端胃大部切除术及根治性全胃切除术之外的缩小手术都归入胃功能保留手术的范畴。
因此,从广义上讲,与标准胃癌根治手术相比,减少了胃切除和(或)淋巴结清扫范围,保留更多残胃功能的局限性手术方式都可以视为胃功能保留手术。根据缩小手术的胃切除范围,目前胃功能保留手术的术式通常包括保留幽门的胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy,PPG)、近端胃切除(proximal gastrectomy,PG)、节段胃切除(segmental gastrectomy,SG)和局部胃切除(local gastrectomy,LG)等。此外,在一定程度上,内镜手术也属于胃功能保留手术的范畴,但需严格把控指征。
1.内镜手术:
早期胃癌内镜手术一般包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。就胃功能保留而言,内镜手术是目前治疗无淋巴结转移早期胃癌的首选方式,但需严格把握指征。内镜手术适应证包括:无合并溃疡的分化型黏膜内癌;病灶≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌;胃黏膜高级别上皮内瘤变等。此外,应充分关注术后病理结果,对于非治愈性切除应追加根治性手术。
2.局部胃切除(LG):
LG是指胃的非环周性切除,主要适用于无淋巴结转移的早期胃癌。对于超出内镜手术适应证及怀疑有淋巴结转移的早期胃癌,可有选择地开展腹腔镜-胃镜联合手术治疗。而对于有淋巴结转移风险的患者,可同时行前哨淋巴结清扫,以达到根治肿瘤的目的。前哨淋巴结指与原发肿瘤直接联系的第1站淋巴结,如果前哨淋巴结未发生转移,则无需进一步扩大淋巴结清扫范围。目前,前哨淋巴结的快速病理诊断是亟待解决的关键问题。此外,胃癌存在多途径淋巴引流及跳跃转移等情况,基于前哨淋巴结导航的胃功能保留手术的治疗效果仍需进一步评估。
3.节段胃切除(SG):
SG是指同时保留幽门及贲门的胃环周切除,最具代表性的是PPG手术。其适应证为:术前评估cT1N0M0、且肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者,病灶远端边界距幽门>4 cm。除此之外,有学者指出,对于侵犯上1/3胃的早期胃癌,满足肿瘤近端边界距离齿状线≥3 cm、肿瘤远端边界距幽门>4 cm,也同样可以行PPG手术。PPG手术不但成功保留了食管和十二指肠的连接,而且同时保留了贲门和幽门,在一定程度上减少了反流的出现。在手术中要注意保留幽门血管和支配神经,进而保留部分幽门的节律性排空功能,减少胃排空延迟或倾倒综合征等并发症的发生。此外,通过保留迷走神经肝支,可维持胆囊收缩功能,降低术后胆囊结石的发生率。
4.近端胃切除(PG):
全胃和PG均可作为上1/3早期胃癌的手术方式。两者的术后复发率和生存率相仿,但由于全胃术后常伴随体质量下降和营养吸收障碍,因此,对于发生于上1/3胃的早期胃癌,推荐采用PG。
PG适用于肿瘤位于上1/3胃的早期胃癌,而对于食管胃结合部腺癌,建议根据肿瘤侵犯胃的距离决定胃切除范围。肿瘤侵犯胃的距离≤3 cm或直径<4 cm的Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌,幽门上、下区域及大弯侧淋巴结转移率极低,建议行PG。对于PG,还需满足术后残胃有足够的容积,残胃容量一般需达到切除前容量的1/2。但由于保留了部分远端胃,同时切除了贲门和食管下括约肌,易造成严重的反流性食管炎。