上热下寒型糖尿病的效案报道 – 经方派

随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率也逐年上升，糖尿病并发症的致残性和致死性严重危害着人们的健康。即使是常年应用降糖药物的糖尿病人仍无法摆脱并发症的影响。多年来通过临床实践，发现针对不同阶段或者不同证型的糖尿病，中医经方大有可为，在此跟大家分享：

案一

Z某，男，64岁，退休干部，2019年7月16日初诊。发现2型糖尿病10余年，一直西药治疗，现阶段为二甲双胍缓释片2片，每日2次，加1片，格列美脲每日2次，血糖空腹7-8mmol/L，餐后血糖14-15mmol/L，慢性萎缩性胃炎病史2年，心脏早博病史2年，因西药逐渐增加副作用较大，且血糖控制不佳，欲求中医治疗。现症见：晨起口干，平时多饮，胃口好但易饭后胃部不适，撑胀，呃气，大便日2次，偶不成形，轻度乏力，小便淡黄，睡眠可，小腿有色素沉着，无汗，无明显怕冷，舌红苔薄黄，舌下瘀曲，脉小滑紧，右尺略沉。

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予柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡20克，桂枝15克，黄芩10克，干姜10克，天花粉15克，牡蛎20克，炙甘草7克。6付，颗粒冲服。每日1剂，分两次服用。原西药方案不变。

2019年7月23日第二诊：血糖空腹5.0mmol/L，餐后血糖8.4mmol/L，症见：口干多饮，胃部撑胀好转，仍有呃气，大便略稀，脉弦紧，舌淡紫，苔少津。血糖虽然好转但津液不足的情况仍存在，故原方加：葛根20克，乌梅20克，养肝升津。共12付，颗粒冲服。每日1剂，分两次服用。嘱停用格列美脲片。

2019年8月6日第三诊：血糖空腹6.5mmol/L，餐后血糖15.8mmol/L，症见：口干多饮好转，胃部撑胀及呃气好转，大便成形，脉小弦紧脉小滑右尺略弱，舌淡红，苔薄黄。上方减乌梅20克，余不变。共12付，颗粒冲服。每日1剂，分两次服用。嘱二甲双胍缓释片减为半量。

2019年8月20日第四诊：血糖空腹6.7mmol/L，餐后血糖14.2mmol/L，患者已经自行停用所有降糖药。口干多饮便稀等症均好转，服药期间因情绪波动，出现心慌心悸，心电图提示：频发早搏。现仍时有早搏出现。调整方剂如下：柴胡20克，桂枝15克，黄芩10克，干姜10克，天花粉15克，牡蛎20克，炙甘草7克，紫石英30克。共12付，颗粒冲服。每日1剂，分两次服用。

2019年9月3日第五诊：血糖空腹5.5mmol/L，餐后血糖11.6mmol/L，心脏平稳，早搏消失，口干好转，大便成形，脉小滑右尺略弱，舌淡红，苔薄白。守方12付，颗粒冲服。每日1剂，分两次服用。

2019年9月17日第六诊：现已停用所有降糖药1个月，血糖空腹5.6mmol/L，餐后血糖8.7mmol/L，心脏早搏基本消失，胃无不适，饭后呃气撑胀感消失，晨起口干消失，大便日1次，成形，自觉周身轻松，下肢有力，下肢色素沉着明显消退，自觉脚有热感。

案二

Z某，男，50岁，工人，2019年9月24日初诊，确诊2型糖尿病6年，现阶段为二甲双胍缓释片2片，每日2次，胰岛素每天40单位皮下注射，血糖空腹5-7mmol/L，餐后血糖11-12mmol/L。平素饮酒多，现戒烟2个月，体重略有上升，情绪不稳，心烦，口干口苦，凌晨2-3点醒后不易入睡，下肢皮肤色素沉着明显，不出汗，大便略稀，小便黄。舌红苔略腻，脉小弦滑，右尺略沉。欲控制血糖并减少西药求助中医治疗。

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予柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡25克，桂枝15克，黄芩12克，干姜12克，天花粉15克，牡蛎30克，炙甘草10克。郁金20克。12付，颗粒冲服。每日1剂，分两次服用。同时胰岛素用量减少为每天30单位。

2019年10月8日第二诊：血糖空腹5.5mmol/L，餐后血糖11.2mmol/L，症见：情绪略好转，仍心烦，晨起口苦，睡眠略好转，仍有一半时间凌晨无法入睡，大便略稀，小便黄。舌红苔略腻，脉小弦滑，右尺略沉。上方加姜半夏15克，黄连6克，清热化痰，除烦安神。12付，继服。同时嘱胰岛素用量减少为每天20单位。二甲双胍缓释片减少为每次1片，每天2次。

2019年10月22日第三诊：血糖空腹7.5mmol/L，餐后血糖7.2mmol/L，症见：心烦减轻，口苦好转，睡眠好转，有大半时间凌晨不醒，大便成形，小便略黄。舌红苔薄黄，脉小滑，右尺略沉。12付，继服。同时嘱胰岛素用量减少为每天12单位。二甲双胍缓释片减少为每次1片，每天2次。

2019年11月5日第四诊：血糖空腹6.5mmol/L，餐后血糖8.2mmol/L，症见：情绪好转，口苦好转，睡眠明显好转，大便成形，小便略黄。舌红苔薄黄，脉小滑，右尺略沉。戒烟3个月余，体重稳定，15付，继服。每周服5付，停2天。同时嘱停用胰岛素，二甲双胍缓释片为每次1片，每天2次。

2019年11月26日第五诊：空腹血糖5-6mmol/L，餐后血糖7-10mmol/L，失眠症状消失，口干口苦消失，性格变开朗，体重稳定，戒烟戒酒成功，大便日1次，成形。右尺脉沉好转。治疗2余月的时间，摆脱了应用多年的胰岛素，患者非常满意并感谢。

体会：柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方曾被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但此临床应用不多。刘渡舟教授对其有独特的认识和临床经验。认为《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。仲景于第146条讲少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在第147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生言“少阳病有阴证机转”，刘渡舟在此基础上进一步提出“胆热脾寒”的主证解释。一则少阳枢机不利，胆热郁于上，二则脾阳不足，津液转输不及，痰湿阻滞中焦，上下交通不畅而出现三阴变证。

一般认为乌梅丸是治疗厥阴病之方，其方药组成特点是寒热并见，其主要适应证特点是寒热错杂。而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见，其主要适应证也是寒热错杂，故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗上热下寒之方。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。以上两个案例且都属于糖尿病病程较长，且应用降糖药治疗多年的中期糖尿病，属于逐渐出现并发症迹象的阶段，既有口干、心烦、舌苔薄黄等的上热症，亦有便稀、尺脉沉、乏力、下肢色素沉着等的下寒症，从中医六经辨证来看，属于从少阳经向太阴经传遍的阶段，符合“阴证机转”的上热下寒型糖尿病，故应用此方均取的了良好的疗效。可见，柴胡桂枝干姜汤针对上热下寒型的糖尿病及糖尿病向并发症发展的某个阶段，有一定效果。

作者/魏芹 济南市中西医结合医院