柴胡人与消化道恶性肿瘤治疗 – 经方派
2020年07月07日中午11时，无锡市中医院中医经典科特邀请到我院肿瘤科赵景芳教授，至我科住院部12A会诊近日收治的两例消化道恶性肿瘤病人。
赵景芳教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，享受国务院政府特殊津贴，南京中医药大学中医师承类博士生导师，无锡市中医医院肿瘤科学科创始人。现为无锡市中医医院学术顾问，独创“中医微调平衡理论”，在国内享有较高知名度。曾作为“香港输入内陆人才计划”交流专家派驻香港工作十余年。著有《中医微调治癌法》、《精神因素与癌》、《抗癌中草药》、《肿瘤问答》、《中医克癌新招》等学术专著。
第 1 则
第一位患者是一名88岁的老年女性，因“黑便6天”以“上消化道出血”于2020年06月30日16：00经急诊收治入院。
患者06月14日因“突发右侧肢体活动障碍3天”来我院就诊，后考虑脑梗死，给予抗血小板聚集的阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片等治疗，但是很快出现黑便，临床考虑与抗血小板聚集有关。
因出现黑便，患者被送至我院急诊。进一步检查发现，患者粪便隐血试验阳性，血色素和之前相比有所下降，提示存在消化道出血。但是考虑到患者同时存在胆囊占位、肝脏占位性病变，有明显的黄疸及肝损害，故在急诊时已请肿瘤科和外科会诊。因无相关专科特殊治疗的指征，在医生和患者家属沟通后，患者同意被收住中医经典科。
本次住院后查肝功能：总胆红素：69.1umol/L、直接胆红素：47.5umol/L、谷丙转氨酶：195.1U/L、谷草转氨酶：252.6U/L、谷草线粒体同工酶：20.0U/L、γ-谷氨酰转肽酶：902.5U/L、碱性磷酸酶：753.7U/L、乳酸脱氢酶：469.1U/L、总蛋白：59.2g/L、白蛋白：27.5g/L，故本科对该患者进行了抑酸、护胃、禁食等处理。
结合患者有胆道疾病、胆囊占位、黄疸、肝损害等情况，且其体态体貌壮实偏胖，脾气性格易生气动怒，右上腹及中上腹部有明显的压痛和抵抗。腹部膨隆，按之有气感，为虚实夹杂之证。根据《金匮要略》记载：
“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
故主方以大柴胡汤化裁治疗。
具体处方如下：
柴胡20g 黄芩炭15g 大黄10g
姜半夏15g 麸炒枳实10g 生白芍30g
甘草15g 茵陈30g 生姜15g
服用本方一周后，患者复查：总胆红素：30.6umol/L、直接胆红素：16.0umol/L、谷丙转氨酶：43.7U/L、谷草转氨酶：50.6U/L、γ-谷氨酰转肽酶：577.7U/L、碱性磷酸酶：554.8U/L、乳酸脱氢酶：333.3U/L、白蛋白：27.6g/L。示患者肝酶、胆酶等相关指标下降，病情有所好转。
而后，我科邀请赵景芳主任莅临指导。赵老师对我科之前的处理措施给予了肯定。在患者腹痛、黄疸症状并存时，我科前予大柴胡汤治疗，处理得当。
刻下，该患者时有低热、胃口一般，右胁肋部压痛抵抗，在使用大柴胡汤治疗后症状改善。从全身症状考虑，患者此时病情已由虚实夹杂证转为偏虚证，应以补虚为主。根据《伤寒论》记载：
“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者，小柴胡汤主之。”
故主方选用小柴胡汤加减。考虑到患者年老体弱，久病虚耗，正气不足，阴虚生内热，故辅以一些清热利湿、健脾通便的药物。
拟处方如下：
柴胡20g 黄芩15g 姜半夏15g
人参10g 生姜10g 甘草10g
大枣15g 白茅根30g 半枝莲30g
茵陈30g 生白术30g 瓜蒌皮30g
蒲公英30g 虎杖10g 鸡内金15g
焦麦芽15g 焦稻芽15g 赤芍30g
第 2 则
第二位患者是一名67岁的老年女性，因“发现胰腺占位1年，腹部胀痛1周”收治入院。
胰腺癌是一种消化道恶性肿瘤,因为恶性程度高,诊断、治疗均十分困难,预后差,常常被人称为“癌中之王”。
2019年05月14日，患者行胰十二指肠根治性切除术+肠系膜上静脉切除重建术，术后于上海瑞金医院化疗1周期。因化疗反应大，并有机性肺炎未再化疗，亦未行靶向免疫等治疗，于2020年1月发现肝转移。此后历经口服中药治疗、介入化疗栓塞术治疗等，病情依旧没有好转，肿瘤指标仍在升高。
刻下，患者形体消瘦、干枯如柴，精神萎靡、抑郁不舒、焦虑忧愁，体重持续下降。其人时有嗳气，腹部胀痛，胃纳一般。因患者本人自觉时日无多，整日卧床、愁眉不展、长太息。
考虑到患者身患恶性肿瘤，病程已至晚期，一身气血阴阳俱虚，赵老师便以“虚劳”论治，用药重在疏肝健脾。其目的一是让患者增加信心，避免焦虑抑郁进一步加重；二是培补后天之本，重视顾护脾胃、疏肝健脾。因此主要考虑选用疏肝理气、健脾利胆的药物。根据《伤寒论》记载：
“少阴病，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
治疗主方以四逆散加减，酌加鸡内金、茯苓、猪苓、瓜蒌仁、蒲公英等药物。其中柴胡疏肝解郁，透邪外出，白芍养血柔肝，枳壳理气解郁，预知子解毒抗癌，沙参清热养阴，疏肝泻热，行气止痛，蒲公英清热解毒，消肿散结。全方合用，透邪解郁，疏肝理脾，以期增进患者食欲，逐步缓解腹部疼痛，增强患者战胜疾病的信心。
具体处方如下：
柴胡6g 炒白芍15g 麸炒枳壳10g
炒鸡内金10g 预知子15g 茵陈30g
北沙参10g 炒川楝子10g 茯苓10g
猪苓30g 瓜蒌子15g 蒲公英30g
甘草5g
查房结束后，赵景芳主任与我科毕礼明主任、魏治鹏主任等人一道，齐聚住院部12A阳光房，针对两位病人目前的病情，及下一阶段的处理意见等，进行了热烈的交流与探讨。
综合上述两例病案，患者均为老年女性，均罹患消化道恶性肿瘤，且都与情志因素密切相关，属典型的柴胡体质。前者肝气亢奋,升发太过,致性情急躁,容易发怒，方用大小柴胡汤以和解少阳、内泻热结；后者肝气郁结,气机不畅,致心情抑郁,多愁善虑，方用四逆散以疏肝解郁、调和肝脾。
“强调方证相应，结合辨证论证，重视微调无毒治癌”，是赵老师经方治疗恶性肿瘤的主要思路。面对正气不足、体质亏虚的老年患者，赵老师尤其强调“微调平衡”，避免使用虫类药和毒性药，以防走窜过度、攻伐太过、伤其根本。由首例病案中的大柴胡汤转用小柴胡汤，次例病案中的四逆散酌加清热解毒药物等辨证施治可见一斑。
得益于赵景芳主任指点迷津，我科医生对两位病人的病情转归有了更进一步的认识。依据赵主任的辨证思路和经方选择，我科初步拟定了后续的治疗方案，希望两位病人的后续治疗能收到满意的效果。
（2020年7月11日 定稿）
作者 | 无锡市中医院见习生胡淳淳
指导老师 | 无锡市中医院中医经典科主任毕礼明、魏治鹏