中西医结合治疗蛋白尿研究进展
成都中医药大学附属医院肾病科 邮编：610075
关键词：中西医 蛋白尿进展
蛋白尿是肾脏疾病的一种普遍异常表现，是一项对原发性肾病、糖尿病以及累及肾脏的心血管系统疾病、胶原性疾病、肿瘤和某些慢性感染等多种疾病进行评价的重要指标。同时也是蛋白尿是临床治疗目标及判断疗效的重要指标。本文就近年来有关专家的认识、中西医治疗、单方验方和其他疗法等方面予以归纳整理，现综述如下。
一、 病因病机
章念伟【1】提出了治湿三法：一是疏利三焦湿之为病，弥漫三焦为多，祛湿之法必先调畅气机，疏利三焦使各自的功能得以发挥，疏利三焦，常以小柴胡汤为基础方加减；二是苦温燥湿水湿运行不畅，湿郁则热生，湿热裹结，缠绵难愈，治疗当先化其湿，湿郁开则热易外透；三是健脾祛风胜湿脾失健运，水液运化失常，停滞而为湿，在健脾基础上祛风，健脾可取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固。周富明【2】认为慢性肾炎蛋白尿的病机虚证分为脾肾两虚、精微渗泄，肝肾阴虚、相火内扰，气阴两虚、营血不足3个类型。另外认为，若不疏其瘀滞，蛋白尿顽固难消，元气亦不易恢复，主张将活血化瘀法贯穿在慢性肾炎蛋 白尿治疗的始终，常选用丹参、益母草、泽兰、鹿衔草、川芎、赤芍等。病邪日久人络，致气血瘀滞，虫类药物能搜剔逐邪，通达经络，直达病所，并善用僵蚕、蝉蜕等以通经活络，搜剔余邪同时它还兼有平肝利尿之功。周仲英【3】认为次病从肺致肾，肺肾同病，临床以开发毛孔，宣肺发汗，由肺治肾，为治疗水肿的主要方法。同时认为肾阳亏虚，无以制水，阳虚水泛，水湿壅肺也为水肿病肺肾同病的病因病机。《伤寒论》中越婢加术汤、防己黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤等都是从肺论治立法治疗水肿。张志坚【4】认为慢性肾炎的病因，要考虑内因、外因、内外合因三个方面。风为六淫外邪之首，故风邪犯肺是慢性肾炎的主要诱发因素内因多为长期的不良生活方式，如饮食失慎，劳累过度、精神紧张、纵欲酗酒、久病失养或素体不足等。而内外合因更是常见的发病原因。
二、治疗
2.1 中草药治疗 由于慢性肾炎蛋白尿的发生发展过程中存在基本的病机，当代医者多主张针对病因病机运用中草药辨证治疗。
2.1.1辨证分型：于莹【5】根据四诊所得采用中医辨证分型治疗，分为以下五个证型：脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、肺肾气虚型、瘀血内阻型、湿热蕴结型，每半个月为一疗程总有效92.31%。
2.1.2自拟方治疗：
和向阳【6】研究自拟滋肾化瘀清利汤治疗慢性肾小球肾炎60例，处方：生黄芪30g，牛膝30g，丹参20g，赤芍 20g，山茱萸15g，丹皮15g，续断15g，杜仲15g，生地20g，山药20g，白茅根20g。随症加减，治疗结果总有效率为91.7%。张焕平【7】自拟益肾降浊汤治疗慢性肾小球肾炎6O例，予益肾降浊汤治疗三月后统计总有效率为96.7%。赵平【8】以“咽肾相关”理论为依据自拟利咽汤加减治疗慢性肾炎103例，基本药物组成：金银花、连翘、牛蒡子、蝉蜕、桔梗、玄参、板蓝根、黄芩、栀子、紫河车、蝉蜕、甘草。随症加减，两组均治疗14天为1疗程，共治疗 2个疗程，两疗程后观察对照组为86.27%，治疗组总有效率为94.23%。常颖【9】用观察组肾炎丹治疗72例，对照组常规应用苯那普利、氨氯地平、氢氯噻嗪或速尿、阿司匹林等药物治疗，60d为1疗程，3个疗程后观察组显效率为88.9%。朱颖玲【10】等采用自拟补肾活血汤(生黄芪、太子参、茯苓、桃仁、红花、白茅根、丹参、泽泻、怀牛膝等)治疗肾炎35例，总有效率91.42%。刘东梅【11】将4O例慢性肾小球肾炎患者随机分为治疗组25例和对照组15例，分别采用补肾利湿药物、盐酸苯那普利治疗2个月补肾利湿方治疗，处方组成：生地黄、金樱子、芡实、覆盆子、茯苓、淮山药、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲、石韦、黄芪、丹参。水煎口服，每日3次，每次200mL。在治疗过程中患者的临床症状和体征如浮肿、疲乏无力、腰酸等都有改善；在2个月的治疗结束时患者尿常规蛋白定性和24h定量均有明显改善。赵同峰【12】采用补肾益肝汤治疗慢性肾炎蛋白尿以肝肾阴虚为主要症候30 例（组成：熟地、山茱萸、山药、黄芪、五味子、茯苓、丹皮、石苇、芡实、地龙、泽泻、煅牡蛎）一月后观察总有效率为70%，明显高于对照组63.3%。刘成【13】以补肾益气活血汤为主方辨证加减。基本方药物组成：党参25g、黄芪50g、山萸肉20g、山药20g、熟地30g、首乌20g、白茯苓15g、土茯苓30g、白茅根30g、丹参30g、白花蛇舌草30g。随症加减，总有效率为90%。李元玉【14】用六味地黄汤加减治疗慢性肾炎蛋白尿37例， 2日1剂，水煎服。脾虚湿困型(多见于慢性肾炎早期,属普通型或隐匿性肾炎)加薏苡仁、苍术、党参,去熟地。脾肾阳虚型(多为慢性肾炎中、后期属肾病型)加肉桂、鹿角胶、巴戟天、大腹皮、茯苓皮。肝肾阴虚型(多见于慢性肾炎血压增高或长期使用激素者,多伴有血尿)加龟板、牛膝、龙骨、牡蛎、知母、黄柏、茅根等，两个月后观察总有效率97.3%。张重州【15】用自拟健脾温肾，补气活血基本方加减治疗，l天1剂，水煎服，分2次服，随症加减，结果总有效率为91.04%。吴宸广【16】给予自拟芪参茯苓汤加减，水煎服，每日1剂，早晚温服。治疗2个月，结果总有效率达92%。赵文景【17】将等8O例脾肾气虚型慢性肾炎患者采用补肾地龟汤，随证加减，每日1剂，两组疗程均为6个月，结果总有效率为85.7%。叶绿洲【18】用益气凉血汤治疗慢性肾炎32例，每日1剂，2周为1疗程，总有效率81.2%。王钧【19】等观察肾炎康复片治疗慢性肾小球肾炎3O例的效果结论证实肾炎康复片治疗慢性肾炎总有效率88%。研究认为肾炎康复片能降低尿蛋白含量、缓解水肿、改善肾功能，具有疗效高、不良反应小、复发率低的优点。向照辉【20】观察补肾健脾、活血化瘀、祛湿清热类中药治疗慢性肾炎蛋白尿120例的疗效。随机分为两组，试验组6O例，在一般治疗的基础上采用补肾健脾、活血化瘀、祛湿清热治疗肾康片1号(黄芪、党参、益母革、薏苡仁、泽泻)，每次4片，每日3次口服。对照组60例，只予以一般治疗。疗程均为半年，结果试验组总有效率为85.00%，对照组总有效率为55.00%。芮国华【21】运用自制药肾康胶囊为主治疗慢性肾炎60例，每次3粒，每日3次。对照组予缬沙坦口服，每次8Omg，每日1次，潘生丁每次50mg，每日3次。两组均1月为1疗程，2疗程后观察疗效，结果总有效率46%，治疗组总有效率78%；孙瑞涛【22】给予清心莲子丸(莲子、党参、生黄芪、车前子、茯苓、黄芩、地骨皮、寸冬等药组成)治疗30例慢性肾炎蛋白尿的患者，采用雷公藤多甙片对比，结果治疗后6个月观察总有效率为93.3%：兰立群【23】用五味补肾汤(由五味子、党参、山萸肉等组成)治疗慢性肾小球肾炎l8例，总有效率83.3%。毛叶勤【24】治疗33例慢性肾炎，给予肾炎宁合剂（由红花、丹参、黄芪、积雪草、白花蛇舌草等）中药组成，按中医随证适当加减，每日1剂，早晚饭后分次服用，结果有效率为90.91%，治疗前后尿蛋白指标比较，复发率为63.63%。吴蕾【25】单独采用口服百令胶囊治疗本病59例。每次5粒，每日3次，1个月为1疗程，结果：治疗组总有效率87.5%。颜晓勇【26】等观察杏丁注射液治疗慢性肾炎及对患者尿内皮素的影响和意义，结果表明：杏丁注射液对CGN有保护作用，可以减轻或延缓CGN的发展。
3.1.4西药结合中成药：苏志国【27】观察治疗36例紫癜性肾小球肾炎，常规给予双嘧达莫、阿维酸哌嗪、维生素C、维生素E等治疗，血压能耐受者或高血压者，加服ACEI类或ARB类药物。在西医治疗的基础上，用肾炎舒胶囊及血栓通胶囊，治疗6周，总有效率约占91.6%。
三、中西医结合
3.1.基础治疗结合中医辨证：
林丹华【28】利用复方肾炎片联合贝那普利治疗慢性肾炎蛋白尿ACEI组：治疗组在对照组 ACEI组治疗基础上加用复方肾炎片每次3粒，3次/d。治疗四个月后观察，联合组有效率为82.76%。冯晶远【29】运用中西医结合方法治疗肾小球肾炎68例，在常规给抗凝、减压、保肾治疗；尿蛋白≥2.5g/24h，肾脏未缩小者加用泼尼松30mg/d；视病情加用利尿剂和降压药。并选用中药自拟方：黄芪3O～60g，仙灵脾10～20g，杜仲10～15g，怀山药15～30g，益母草30g，茯苓15g，丹参2O～30g，苦参10～15g，红花10～15g，白花蛇舌草15～30g，泽泻10～15g，大黄l0～30g。每日1剂，每剂煎2遍混合，早晚2次分服，六个月后总有效率88.24%。向理满【30】将60例患者随机分为治疗组40例和对照组20例，对照组予西医常规治疗，治疗组在对照组的治疗基础上加用济生肾气丸加减方治疗，总有效率治疗组为95.0%，对照组为80.0%，治疗组优于对照组。宋日新【31】等将68例患者随机分为两组,对照组32例给予西医常规治疗，治疗组36例采取中西医结合治疗。结果治疗组总有效率94.4% ,对照组71.9 % ,且在改善血尿生化指标方面,两组比较亦有意义。杜金华【32】治疗慢性肾小球肾炎共64例，治疗组在对照组治疗的基础上，加用中药自拟方，处方：丹参20g，益母草20g，川芎15g，自茅根20g，白花蛇舌草25g，薏苡仁25g，土苓茯20g。水煎服，1剂/d。2组均以8周为1个疗程，结果治疗组总有效率为94.4%。朱万军【33】观察中西药联合治疗慢性肾小球肾炎的疗效，将患者随机分为中西药联合治疗组(西医常规治疗加正清风痛宁片)和西医常规治疗组(对照组)，对疗效进行对比分析。结果治疗组总有效率90.6%，优于对照组78.1%，各项指标也明显优于对照组，两者之间差异有显著性(P<O.05)。何远征【34】用中西医结合方法治疗紫癜性肾炎80例，其中中风热毒瘀阻型l2例；肝肾阴虚夹瘀型8例；气阴两虚、湿热瘀阻型25例；脾肾两虚、水湿瘀阻15例，西医治疗：成人用强的松1mg/(kg·d)，口服；儿童为1～2mg/(kg·d)口服。8～12周，最长不超过16周开始减量；配合环磷酰胺0.2ivgtt，隔日1次，总量≤150mg/kg等。总有效率88.33%。李良【35】治疗1668例慢性肾小球肾炎患者，随机分为治疗组(1123例)，对照组(545例)，均根据病情给与激素及环磷酰胺使用量均按药典使用，并对症处理，治疗组采用中医辨证论治法治疗；对照组采用中医活血化瘀法治疗（对照组：采用自拟肾病化瘀汤：丹参、益母草各15g，赤芍、桃仁、川芎、山楂、陈皮、半枝莲各10g，红花6g），观察两组治疗后临床症状体征及尿蛋白等指标较治疗前均有不同程度改善，两组治疗前后比较，治疗组有效率80.6%，对照组59.6%，均有显著性差异(P<0.05)，但治疗组疗效优于对照组(P<O.05)。陈江林【36】辨证论治治疗慢性肾炎，观察组常规配合激素强的松lmg/(kg·d)，治疗组在观察组基础上给予：采用辨证分型为脾肾两虚型、脾虚湿浊型、肝肾阴虚型，分别给予健脾益肾（处方：山药、熟地各20g，党参、牛膝、茯苓、桑寄生15g，续断、白术各12g，金樱子10g，甘草5g。）健脾化湿（方用五苓散加味）。滋养肝肾（方用一贯煎加减）配合激素治疗慢性肾炎(肾病型)75例，并设对照组观察。结果：治疗组总缓解率为88.6%明显高于对照组69.3%。束永兵【37】将47例紫癜性肾炎患者随机分成两组，对照组单纯西医治疗，治疗组在对照组的基础上加凉血化瘀汤：荆芥10g，丹参10g，玄参10g，蝉蜕10g，金银花15g，连翘15g，牡丹皮10g，赤芍10g，紫草15g，太子参10g，蒲公英20g，旱连草10g，石菖蒲10g，川芎10g，当归10g，三七5g。每日1剂，水煎，疗程均为8周，结果：治疗组总有效率91.7%，对照组总有效率56.5%，差异有显著意义(P<0.05)。熊春荣【38】将59例蛋白尿患者随机分为治疗组30冽，对照纽29例，两组均给予常规治疗，包括肾病饮食、改善贫血、纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱等，原发性肾病综合征按照标准方案继续激素治疗；上述情况基本稳定后开始治疗，疗程为3个月。治疗组予以补阳还五汤随症加减。每日一剂，水煎2次/d早晚温服，连用3个月。结果治疗组显效率为83.33%，对照组为62.07%，另外补阳还五汤可有效降低西药制剂带来的毒副作用，并提高临床疗效，改善患者临床各项指标。向理满【39】将60例患者随机分为治疗组40例和对照组20例，对照组予西医常规治疗，治疗组在对照组的治疗基础上加用济生肾气丸加减方治疗。总有效率治疗组为95.0%，对照组为80.0%，治疗组优于对照组。罗文华【40】观察芪归水蛭汤联合西药治疗慢性肾炎的疗效，对照组30例用络汀新、潘生丁等治疗，治疗组3O例在与对照组治疗相同的基础上加用芪归水蛭汤治疗（黄芪40g，当归15g，菌灵芝25g，山楂12g，水蛭2g(用胶囊装好后伴汤药服)。随症加减，45天为一疗程，观察2个疗程。结果总有效率治疗组为83.33%，对照组为53.33%，两组比较有极显著性差异(P<0.01)。
3.2西药结合中药注射液
许振伟【41】将68例系膜增生性肾小球肾炎患者分为对照组34例和治疗组34例，对照组给予常规治疗，治疗组在此基础上加黄芪针治疗，进行临床疗效观察。结果治疗组治愈率82.4%，总有效率87.1%；对照组治愈率55.9%，总有效率69.4%。肖建新【42】应用雷公藤片60mg/d，分3次服用；贝那普利1O～20mg/d，分3次服用的基础上慢性肾小球肾炎24例，再口服复方肾炎片3片/次、30mg/d。3个月后总有效率87.5%。夏桂志【43】在对照组抗凝、降压等的治疗基础上给予黄葵胶囊5粒，每日3次，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程；注射用前列地尔每次0.2mg加入5%葡萄糖注射液250mL中静滴，每日1次，连用2周，休息2周再进行下个疗程，结果总有效率88%。宋树斌【44】等用洛汀新 雷公藤多苷基础上加用刺五加注射液治疗慢性肾小球肾炎，结果显示刺五加注射液能有效降低血液中PA1.1含量，升高t-PA含量，纠正纤溶功能异常，调控慢性肾小球肾炎 ECM平衡紊乱。常雄【45】阿魏酸钠治疗慢性肾小球肾炎46例，治疗组总有效率为86.97%，显著高于对照66.67%.成立丽【46】运用灯盏细辛佐治慢性肾小球肾炎41例，结果显示总有效率9O.24%，明显高于常规组84.84%。
四、其他疗法
马西虎【47】等研究黄芪注射液联合丹参注射液治疗过敏性紫癜肾炎共3O例治疗组在以上治疗上加用黄芪注射液20mL/次加入5%葡萄糖稀释后静滴，1次/d，丹参注射液20ml/次加入5%葡萄糖注射液稀释后静滴，1次/d，共15～20d临床症状完全消失，治疗组有效率96.67%，而对照组为73.33%。曾嵘【48】等观察黄芪注射液穴位注射治疗慢性肾炎蛋白尿的疗效对确诊的60例，将患者随机分为两组各30例，两组均给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食、抗凝、保护肾功能等基础治疗，治疗组加用黄芪注射液2ml穴位注射双肾俞、双侧足三里，每日1次，两组穴位交替使用，每日一组穴位，2O日为1个疗程，共治疗3疗程。结果治疗组总有效率为83.3%，对照组总有效率为60.O%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。李静【49】观察香丹注射液穴位注射治疗肾性蛋白尿，对照组根据病情选用激素治疗并采用常规抗感染及对症支持治疗，治疗组在上述基础上，采用香丹注射液穴位注射治疗，结果治疗组总有效率83.33%；对照组总有效率70.0%，两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)。邵治国【50】采用活肾散外敷神阙、肾俞穴，并配合中药内服治疗治疗组：给予肾康片，每次4粒，每日3次口服，同时予以活肾散 (黄芪、丹参、泽兰、赤芍、熟地、党参、附子、细辛、鸡血藤、车前子、桂枝、桃仁、冰片等，药液加热至加40℃，湿敷于双侧肾俞、神阙穴20min，每日1次，三个月为一疗程，结果证实能很好降低24小时尿蛋白，从而保护肾脏，延缓肾功能恶化。唐艳玲【51】在常规给予肾炎康复片、贝那普利等降尿蛋白外，同时局部麻醉后取7号腰穿针于肾脂肪囊内注射灯盏细辛，每侧5mL，甲泼尼龙注射液每侧40mg，每周2次，共5周1O次。对照组常规给予肾炎康复片、贝那普利等降尿蛋白。治疗组在治疗后5、6周，随着尿蛋白的减少，尿量逐渐增多，血浆自蛋白逐渐升高，血脂逐渐下降，肾功能逐渐好转。在中草药治疗慢性肾炎蛋白尿的基础上，有些医者配合运用中医其他疗法治疗蛋白尿，亦取得了显著疗效。于浩【52】对32例慢性肾炎患者进行针灸治疗，观察其对患者血液流变学的影响，针灸治疗取穴：百会(针)，内关(针)，关元(灸)，气海(灸)，足三里(温针灸)，阴陵泉(针)，三阴交(针)，肾俞(针加灸)，肺俞(温针灸)，脾俞(温针灸)，针用泻法，1次/d，留针40min，20次为一疗程。治疗前后采集患者空腹静脉血进行全血黏度及血浆黏，结果总有效率93.8%。
五、问题及展望
慢性肾小球肾炎临床症状变化多样，其临床疗效及预后与肾脏病理类型关系密切，不同肾脏病理类型的原发性肾小球疾病临床表现，病理改变、临床经过和预后不尽相同，治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的疗效和方法差异性较大，由此可见，中西医结合在治疗慢性肾炎蛋白尿方面取得了可喜的进展，不仅对病因病机的认识更加完善，而且运用中草药、针灸、穴位注射等方法，在临床治疗中取得了满意疗效。但是还存在不少问题，比如从文献上可以看出中医药治疗慢性肾炎蛋白尿的多样性优势，但中医药治疗尚无可循之规范；并且临床研究多注重方药疗效的统计和临床病例的积累，缺乏大的突破；大多数中医药治疗肾炎蛋白尿可重复性差，没有统一的治疗规范，缺乏临床的大规模验证；绝大多少没有临床病理诊断，很难形成偱证指南；相信随着中医药治疗慢性肾炎蛋白尿研究的深入，中医药治疗慢性肾炎蛋白尿有着广阔的前景，将会为更多慢性肾炎患者解除蛋白尿的困扰。
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