肾气丸的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
肾阴阳俱虚证以腰酸腿软，头晕目眩，耳鸣，小便异常，手足不温，或手足心热，自汗，或盗汗，舌红少苔，或舌淡苔白，脉沉弱为主。
【方药解读】
肾气丸是辨治肾阴阳俱虚证的重要代表方，由干地黄八两(24g)，山药(薯蓣)四两(12g)，山茱萸四两(12g)，泽泻三两(9g)，茯苓三两(9g)，牡丹皮三两(9g)，桂枝一两(3g)，附子炮一两(3g)所组成，以滋补肾阴，温补肾阳为主。
运用肾气丸，若是辨治肾阴阳俱虚证，最好用肾气丸原方用量比例；若辨治以阴虚为主，可依病变酌情调整生地黄用量；若辨治以阳虚为主，可依病变酌情调整附子、桂枝用量；若辨治以血热为主，可酌情调整生地黄、牡丹皮用量；若辨治以气虚为主，可酌情调整山药、茯苓用量；若是辨治夹水气，可酌情调整茯苓、泽泻用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。
1.药用个性
(1)干地黄味甘、苦，性寒；以甘为主，苦为次。甘寒旨在滋补，苦寒旨在清热。
(2)附子味辛、甘，性热。辛热旨在散寒，甘热旨在补阳。
(3)桂枝味辛、甘，性温。辛温旨在通阳，甘温旨在益气助阳。(4)山药味甘，性平。甘平旨在益气化阴。
(5)山茱萸味酸、涩，性温。酸温旨在温阳生津，涩温旨在固精。
(6)茯苓味淡、甘，性平。淡平旨在渗利，甘平旨在益气。
(7)泽泻味甘、淡、咸，性寒。甘寒旨在益阴，淡寒旨在清利，咸寒旨在软坚。
(8)牡丹皮味苦、辛，性寒。苦寒旨在清热，辛寒旨在凉血。2.药用配伍(1)干地黄与山药：甘寒相济旨在滋阴清热，甘平相济旨在益气化阴。
(2)干地黄与山茱萸：酸甘相济旨在化阴，甘温相济旨在补阳。
(3)干地黄与牡丹皮：甘苦寒相济旨在益阴退热，辛甘寒相济旨在行散滋润透热。
(4)附子与桂枝：辛热相济旨在散寒，甘热相济旨在化阳。
(5)附子、桂枝与干地黄：甘寒相济旨在滋阴清热，甘热相济旨在温补阳气。
(6)附子、桂枝与干地黄、牡丹皮、泽泻：寒热相济既补阳又滋阴。
(7)附子、桂枝与山药：辛甘化阳旨在补阳，辛热壮阳旨在散寒。
(8)茯苓与山药：益气渗利，补泻并行。
(9)泽泻与干地黄：甘寒相济旨在清热，咸寒相济旨在化腻。
【肾气丸与基础方合方辨治思路】
1.肾气丸与小陷胸汤急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有痰热，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治痰热证，可选用肾气丸与小陷胸汤合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以小陷胸汤辨治痰热证。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g。2.肾气丸与赤丸急、慢性肾膀胱系疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有寒痰，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治寒痰证，可选用肾气丸与赤丸合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以赤丸辨治寒痰证。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，半夏12g，茯苓12g，乌头6g，细辛3g。
3.肾气丸与栀子柏皮汤急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有湿热，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治湿热证，可选用肾气丸与栀子柏皮汤合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以栀子柏皮汤辨治湿热证。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，炙甘草6g，栀子15g，黄柏6g。4.肾气丸与甘姜苓术汤急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有寒湿，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治寒湿证，可选用肾气丸与甘姜苓术汤合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以甘姜苓术汤辨治寒湿证。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，白术9g，干姜9g，茯苓12g，炙甘草6g。
5.肾气丸与当归四逆汤急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有血虚阳虚证，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治血虚阳虚证，可选用肾气丸与当归四逆汤合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以当归四逆汤辨治血虚阳虚证。合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，附子3g，炙甘草9g，桂枝9g，白芍9g，当归9g，细辛9g，大枣25枚，通草6g。
6.肾气丸与四逆汤急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有阳虚证，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治阳虚证，可选用肾气丸与四逆汤合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以四逆汤辨治阳虚证。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，干姜5g，炙甘草6g，生附子5g。
7.肾气丸与百合地黄汤急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有阴虚证，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治阴虚证，可选用肾气丸与百合地黄汤合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以百合地黄汤辨治阴虚证。
合方组成：山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，百合14g，生地黄50g。
8.肾气丸与大承气汤急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有热结证，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治热结证，可选用肾气丸与大承气汤合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以大承气汤辨治热结证。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。
9.肾气丸与大黄附子汤急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌)疾病既有肾阴阳俱虚证的表现，又有寒结证，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治寒结证，可选用肾气丸与大黄附子汤合方，方以肾气丸辨治肾阴阳俱虚证，以大黄附子汤辨治寒结证。
合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，大黄9g，附子15g，细辛6g。
【肾气丸合方辨治脏腑兼证】
1.肾阴阳俱虚证与脾胃病证病人既有急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌神经)疾病，又有急、慢性脾胃疾病，根据病变证机及病证表现仅治肾膀胱(生殖内分泌神经)疾病或脾胃疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择。
(1)肾阴阳俱虚证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有脾胃虚寒证如脘腹疼痛，不思饮食，喜温怕冷，舌质淡，苔薄白。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与肾气丸合方，方以理中丸温补脾胃，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，炙甘草9g。
(2)肾阴阳俱虚证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有脾胃气阴两虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与肾气丸合方，方以麦门冬汤益气养阴，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，炙甘草6g。
(3)肾阴阳俱虚证与脾胃郁热证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有脾胃郁热证如胃痛，不思饮食，食则烧心，喜凉恶热。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与肾气丸合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，枳实4g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g。
(4)肾阴阳俱虚证与脾胃瘀血证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有脾胃瘀血证如胃痛如针，夜间痛甚，舌质黯，脉涩。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治脾胃瘀血证，可选用桂枝茯苓丸与肾气丸合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：桂枝12g，桃仁12g，白芍12g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓12g，牡丹皮12g，附子3g。
2.肾阴阳俱虚证与肝病证病人既有急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌神经)疾病，又有急、慢性肝胆疾病，根据病变证机及病证表现仅治肾膀胱(生殖内分泌神经)疾病或肝胆疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择。
(1)肾阴阳俱虚证与肝气郁滞证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有肝气郁滞证如胸胁胀痛，情绪低落，不欲言语。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治肝气郁滞证，可选用四逆散与肾气丸合方，方以四逆散理气解郁，调理气机，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，炙甘草12g。
(2)肾阴阳俱虚证与肝血虚证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，指甲无泽，或月经不调。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与肾气丸合方，方以胶艾汤补血养血，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：川芎6g，阿胶6g，甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g。
(3)肾阴阳俱虚证与肝湿热证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有肝湿热证如胁痛，头痛，口苦，或阴痒，阴汗。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治肝湿热证，可选用茵陈蒿汤与肾气丸合方，方以茵陈蒿汤清利湿热，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：茵陈18g，栀子14g，大黄6g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g。3.肾阴阳俱虚证与心病证病人既有急、慢性肾膀胱系(生殖内分泌神经)疾病，又有急、慢性心血管疾病，根据病变证机及病证表现仅治肾膀胱(生殖内分泌神经)疾病或心血管疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择。
(1)肾阴阳俱虚证与心阳虚证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有心阳虚证如心悸，气短，手足不温，舌质淡，苔薄白。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与肾气丸合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，炙甘草9g。
(2)肾阴阳俱虚证与心热证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有心热证如心悸，心胸烦热，失眠，对此既要治肾阴阳俱虚证又要治心热证，可选用栀子豉汤与肾气丸合方，方以栀子豉汤清泻心热，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：栀子14g，淡豆豉10g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g。
(3)肾阴阳俱虚证与心气郁证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，胸满，胸胁窜痛，心胸引痛。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与肾气丸合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g。
(4)肾阴阳俱虚证与瘀热阻心证：病变及症状表现是肾阴阳俱虚证伴有瘀热阻心证如心痛如针，固定不移，夜间痛甚，舌质黯红，脉涩。对此既要治肾阴阳俱虚证又要治瘀热阻心证，可选用下瘀血汤与肾气丸合方，方以下瘀血汤泻下瘀热，以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳。
合方组成：大黄6g，桃仁4g，?虫10g，干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g。
【验案体会】
1.习惯性便秘
尚某，女，63岁，郑州人。便秘因于第1胎产后，至今已40年，近因儿子介绍前来诊治。刻诊：大便困难5天1次，腹内灼热，腰酸怕冷，手足不温，面部红赤如灼状，口渴不欲饮水，舌红少苔，脉沉。辨为肾阴阳俱证与热结证，治当滋补阴阳，清泻热结，给予大承气汤与肾气丸合方。方取生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，桂枝3g，附子3g，大黄(煎煮15分钟)12g，芒硝(水沸2~3秒钟)10g，枳实5g，厚朴24g，生甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：大便仍5天1次，但困难减轻，以前方6剂；三诊：大便3天1次，以前方6剂；四诊：大便通畅，腹内灼热消除，以前方6剂；五诊：手足温和，以前方6剂；六诊：诸症基本消除，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，治疗3年。随访1年，一切正常。
用方体会：根据大便困难、腹内灼热辨为热结，再根据手足不温辨为阳虚，又依舌红少苔辨为阴虚，又依口渴不欲饮水辨为寒热夹杂，以此辨为肾阴阳俱虚证与热结证；方以大承气汤泻热通结，以肾气丸滋阴温阳，加生甘草益气清热。方药相互为用，以奏其效。
2.肾性高血压
吴某，男，48岁，郑州人，有多年慢性肾小管肾炎病史，2年前又诊断为肾性高血压， 近因病证(185/150mmHg) 加重前来诊治。刻诊：腰痛腰酸，耳鸣，头晕目眩，目胀，自汗，盗汗，心痛如刺，手足不温，怕冷，舌红少苔，脉沉细涩。辨为肾阴阳俱虚证与瘀热阻心证，治当滋补阴阳，泻瘀通脉，给予下瘀血汤与肾气丸合方。方取大黄6g，桃仁4g，?虫10g，生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，桂枝3g，附子3g，生白芍30g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服； 二诊：血压175/145mmHg， 自汗及盗汗减少， 以前方6剂； 三诊：血压155/120mmHg， 头晕目眩好转， 以前方6剂； 四诊：血压仍是155/120mmHg， 汗出止， 以前方6剂； 五诊：血压135/100mmHg， 诸证基本消除， 以前方以6剂； 六诊：血压135/100mmHg， 诸症得以控制， 以前方6剂； 之后， 为了巩固疗效， 以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3次。随访1年，一切正常。用方体会：根据腰痛、耳鸣辨为肾虚，再根据自汗、手足不温辨为阳虚，因盗汗、舌红少苔辨为阴虚，又因心痛如刺、脉沉涩辨为瘀血，以此辨为肾阴阳俱虚证与瘀热阻心证；方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以下瘀汤泻热祛瘀，加生白芍敛阴泻热，补血缓急。方药相互为用，以奏其效。