牵涉性疼痛
郑大解剖学 腾康学院
在某种病理情况下，身体的某局部区域可发生疼痛，但是疼痛的部位往往并非病变所在处，这是由于神经的分布和联系而引起的，所以称为牵涉性痛。牵涉性疼痛部位与病变器官常为同一节段来的神经纤维所分布。
牵涉性痛可分为躯体性牵涉痛和内脏性牵涉痛。
躯体性牵涉痛
躯体性牵涉痛可由躯体损伤引起，如髋部的损伤，可引起膝盖的疼痛；而膝盖损伤时也可发生髀部的疼痛。这是由于这两个部位属于同一节段的传入神经分布的关系。
肌筋膜或骨骼肌内刺激点引起的牵涉痛：研究表明，牵涉性疼痛可因压迫、针刺、极热或极冷等刺激触发区，或夹捏此区内的结构而引起。
触发区的沉重刺激也可激起反射性血管收缩及牵涉区的其他自主神经性反射。
在特定触发区激起的牵涉痛，在不同的人常是牵涉到同一个局限区域；所以掌握病损与牵涉痛分布区域的关系，可以辅助诊断来自肌筋膜内原发损伤及疼痛的定位。
肌筋膜疼痛的触发功能作用，可以由肌肉或关节的损伤、慢性肌劳损、急性肌炎、关节炎及器官贫血引起。有人提出，在各种引起躯体疼痛原因中，由于躯体反射性刺激，也可引起肌张力过大。
据研究，在背部中线附近的躯体深层组织受刺激，可在远离受刺激部位的区域内产生牵涉性痛、皮肤过敏及深部触压痛。这些牵涉痛区域一般与受刺激处属于同一个脊髓节段的神经分布，但也有例外，有人研究棘突间韧带受刺激引起酷似内脏疾病所发生的牵涉性痛。
第1腰椎棘突间韧带受刺激，引起的疼痛很像肾绞痛，疼痛部位在腰部、腹股沟部及阴囊区域，痛时伴有睾丸退缩。
第9胸椎棘突间韧带受刺激，疼痛出现在背部第1腰椎区，以及在受刺激侧由第9肋骨前方扩展到脐部，并伴有腹肌强直与深部压痛。
第7颈椎与第1胸椎棘突间韧带受刺激，所产生的疼痛出现在肩肿间区，从胸大肌向下到肘部与前臂内侧，以及在刺激侧发生上胸部紧迫感。第7颈椎与第1胸椎棘突间韧带受刺激，引起与心绞痛发作时的疼痛症状相似，唯分布上略有不同。
根据上述研究，进一步提出了这样的假说，即某些脊神经的传入纤维既与躯体深部结构的感受器相连，又与内脏结构的感受器相连。
还有人提出，某些脊神经传入纤维既与骨骼肌的感受器相连，又与皮肤的感受器相接。
此外，某些骨骼肌内的传入纤维可联系着彼此距离较远的几个肌内的感受器。且由于传入神经常分出多数周围支，这可能使牵涉痛的局部定位，有时不能严格遵照海德节段性原则的重要因素。
人类项上部及枕骨颅底区的深部组织，特别是骨膜及关节周围组织受刺激时，常引起头痛。
寰枕关节及第1、2颈椎之间背侧的深部组织受刺激时，常引起头部枕区头痛，并可牵涉到额区。
当第2至第5颈椎棘突间韧带受刺激时，也引起枕区及项上部疼痛，偶而牵涉到额区。这些疼痛并可伴发自主神经性功能紊乱的症状，如苍白、出汗、脉搏变化、恶心等。
项部深层组织损伤时引起疼痛并放射至枕区，可以从骶棘肌(竖脊肌)的功能、形态及其神经支配得以解释：因该肌任何节段区的刺激，可引起该肌附着处的牵拉，而在那里发生疼痛。
胸或至腰骶后部的损伤，牵涉到头部的疼痛，可同样地以肌肉附着的根据加以解释：脊柱上使头颅平衡的肌肉，包括斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群等，由颈、枕、鳃弓肌节衍生而来。
它们的神经支配来自脊髓颈节及脑干。这些肌内及其覆盖皮肤的感觉冲动，可通过三叉神经脊髓束。而联系于上两个脊髓颈节
内脏病变有四种有关体征：
疼痛；
痛觉过敏及触觉过敏；
自主神经性反射，如出汗、竖毛或血管运动变化；
躯体反射，如肌强直。
内脏病变的疼痛体征可以分为两种类型：
类似内脏痛；
真性内脏痛。
这两种类型均可以发生牵涉性痛，也可以发生非牵涉性痛
（一）类似内脏痛
这种疼痛是由于刺激体腔壁(如胸、腹腔)，即体壁内面而引起的，为内脏疾病中引起疼痛的一个重要因素。
当体腔壁因炎症扩散、渗出、压迫、摩擦或受其他病理刺激时，便发生痛冲动，经分布于体腔壁的躯体神经到达脊髓。
例如膈的中央部、心包的一部分及胆道系统；胸及腰上部脊神经内的躯体传入纤维分布于胸膜壁层、腹膜壁层、膈的边缘和肠系膜根。
研究表明非牵涉性体壁痛，得知腹膜对刺激是极为敏感的。
体壁内面的刺激，可引起尖锐的局部疼痛，这种疼痛感觉似乎来自体壁的外表，受刺激处感觉更为强烈。这样的疼痛现象可推想为一个后根的感觉纤维，重叠分布在体壁的内面和外面。阑尾炎后期在腹壁右下侧的疼痛，可能是这种类型。
牵涉性体壁疼痛是刺激体壁内面引起远隔部位疼痛的现象。
下6对胸神经分布于前腹壁，分布于膈的边缘。膈的边缘受刺激就引起前腹壁发生牵涉性痛。膈的中央部受刺激，疼痛常常牵涉到肩及颈部的某些定点。
这是因为膈中央部产生的刺激冲动经膈神经传递至第3、4颈节，而这些节段根性分布的皮节在颈及肩部，所以引起在同一节段内的牵涉性体壁痛。
这种牵涉痛是由躯体神经引起的。
（2）真性内脏痛
研究证明，内脏确有痛觉，自主神经中也有痛觉的传入纤维。
大多数内脏反射及器官的感觉由副交感神经内的传入纤维传导冲动。但是内脏的痛觉冲动却主要由交感神经内的传入纤维传导；而盆部器官的某些部分的痛觉传入纤维，则由副交感性盆内脏神经传导；食管上部和气管的痛觉传入纤维穿行于副交感迷走神经内。
内脏痛觉纤维传导的典型径路，起自内脏壁内的游离神经末梢，沿动脉分支行至腹主动脉，经椎前神经节(不构成突触)进入内脏神经，穿行交感干及其神经节(不构成突触)，经白交通支、脊神经至脊神经节；内脏神经的感觉神经元位于脊神经节内，其中枢突经后根入脊髓。
在脊髓与躯体运动神经元及自主神经节前神经元联系形成反射弧与脊髓丘脑束的神经元联系，形成上升径路。
所以对顽固剧烈的内脏器官疼痛，有时可以用中断痛觉径路的办法消除痛觉：
将供应脏器动脉的神经切断；
切除或注射酒精于一定部位的交感干神经节；
切断几个脊神经后根；
切断脊髓丘脑束，如脊髓前侧柱切断术。
内脏的疼痛传导不仅局限于交感神经，许多痛觉冲动是通过盆神经及迷走神经传导的。有人提出两条想象线：“胸疼痛线”及“盆疼痛线”，以划分这两种神经不同的痛觉分布范围。
来自膀胱颈、前列腺、输尿管、子宫颈及结肠下端的痛觉是由盆部副交感神经传入脊髓的。然而在“盆疼痛线”以上的部分，如膀胱底、肾、子宫体和底、卵巢、输卵管及睾丸(睾丸下降转移到盆疼痛线以下，但仍保持着第10胸节的神经支配)由交感神经传导痛觉。
但也可能例外地有迷走神经的痛觉纤维分布。“胸疼痛线”以上的食管及气管由迷走神经传导痛觉。
内脏器官的神经分布是较少的，能否引起内脏的痛觉，取决于内脏所受刺激的性质，以及脏器是否处于病理状态，因而降低了疼痛的刺激阈，这两条是引起内脏疼痛的重要原则。
例如，一般用于皮肤感受器的刺激，如刀割、钳夹或烧炙，不引起内脏的痛觉；但下列刺激可以引起内脏的疼痛：
脏器突然扩张(或膨大)。
平滑肌痉挛及强烈收缩。正常生理条件下脏器的收缩和松弛是不会发生疼痛的，但在受到特殊刺激，引起强烈收缩或痉挛时，特别是伴有贫血时，则发生疼痛。
强烈的化学刺激。
当器官发生病理充血时，再受到机械刺激(如胃)。
真性内脏痛也表现出非牵涉性内脏痛和牵涉性内脏痛两种性质。
非牵涉性内脏痛是一种弥散性的、定位模糊而感到是脏器本身的疼痛，例如月经痛、分娩痛、肠绞痛、膀胱过度膨胀引起的疼痛、冠状动脉病时的胸骨后疼痛等。虽然这些疼痛也会牵涉到躯体他处的肌肉及皮肤上，但总感到疼痛在深部，来自脏器本身。
牵涉性内脏痛与躯体性牵涉痛不同的地方，在于这种疼痛来自内脏的冲动，并由自主神经传导(一般是交感神经)。牵涉性内脏痛的部位常表现在与疾病器官有一定距离的体表。
牵涉性内脏痛的局部定位也符合皮肤节段的规律。例如，阑尾炎的疼痛，发炎初期是由分布于阑尾的内脏痛觉纤维传导的，经行于交感神经，经交感神经干，进入脊髓胸10~12节段，这时发生的牵涉性痛在脐周围区域。
但在阑尾炎后期，炎症扩展到与阑尾接触的腹膜壁层时，刺激冲动直接经躯体神经传入脊髓约在腰1或腰2的节段。这时的疼痛就局限在被刺激腹膜所在的右下腹部，为非牵涉性体壁痛。因为疼痛经双重传导径路，因此引起内脏的疼痛出现在体表的两个区域。
牵涉性内脏痛还可出现在心绞痛时，表现在胸部或沿左臂内侧向下一狭长带。胃有疾病时，疼痛在肩脾之间。肾结石疼痛时，牵涉到腹股沟部或睾丸。
关于牵涉性疼痛的发生原理，曾提出许多种假说，涉及脑、脊髓、周围神经终末及轴突分支等不同部位。
一种学说认为，当内脏发生疾病时，由此传入强烈的冲动，引起脊髓内产生兴奋灶，因此降低了刺激阈，以致由同一皮节传入的正常冲动引起了疼痛感觉。
也就是说，自内脏来的冲动，在脊髓内易化了来自皮肤正常痛觉阈下的冲动，使这种不足以兴奋脊髓丘脑束的躯体性皮肤痛觉的冲动引起疼痛感觉。这种学说称为“集中-易化学说”。
另一种学说认为，脊髓内的易化，虽然可能为皮肤节段性感觉过敏的主要作用，但不是牵涉痛的主要作用。
对牵涉痛较适合的解释应该是某种内脏的传入冲动与皮肤的传入冲动集合在一起，传递至感觉传导径路某处的同一神经元，这种情况可发生在脊髓、丘脑或皮质内的神经元。
这种集中投射于同一神经元的纤维系统，便足以引起皮肤的牵涉痛。这种学说称为“集中投射说”。
通过临床及实验研究对内脏受刺激的反应提出存在内脏-皮肤反射和内脏-肌反射的现象，并联系到牵涉性过敏痛，认为由于内脏病变，可引起交感神经的反射，发生皮肤局部血管的收缩和贫血而产生过敏的牵涉性疼痛区。
又有人提出类似的观点，认为内脏病变的刺激通过交感神经引起反射性血管运动变化，并自血管释放出化学物质(代谢产物)刺激躯体神经末梢感受器而发生牵涉痛。
这种牵涉痛产生在周围作用的理论，对完全被麻醉的区域内，尚可发生牵涉痛的观象，则无法解释。
还有人曾假定一条牵涉性痛的重要传递径路，涉及传入神经纤维分支的分布和联系。假定传入神经有一分支分布于内脏，另一支可分布于躯体其他部分。这样便形成了内脏与躯体的牵涉关系。
这种理论可以解释躯体性牵涉痛，但解释内脏性牵涉痛，缺乏解剖的支持。