『名医经验』刘启廷经验方解读 固表散结汤治小儿扁桃体肿大
小儿慢性扁桃体肿大是临床常见疾病，现代医学称之为慢性扁桃体炎，多是由于反复上呼吸道感染或发病后未彻底治疗而导致。扁桃体是幼儿时期很具特征的器官，西医说扁桃体是人体的一个免疫器官，形容为人体第一道防线，可抵御侵入机体的各种致病微生物，起到一定的抗病作用。特别是在4岁以前，扁桃体的免疫功能较强，成为人体抵御疾病的重要防线。但是，有一些小儿素体虚弱，或养护不当，身体抵抗力低，受凉则引起感冒，容易导致口腔、咽部、鼻腔以及外界的细菌侵入扁桃体而发生急性炎症，若反复发作，扁桃体经多次炎症的刺激变得肿大，就形成了一个潜在的易感病灶，稍有不慎就可诱发，使儿童的体质变的更差，发作频繁，出现消瘦、生长迟缓等现象，极大地影响儿童身心健康，同时也给家庭带来了经济和心理的双重压力。因此，儿童时期的扁桃体炎是防治的重点。
辨治方药
小儿扁桃体肿大属中医“慢乳蛾”、“木蛾”、“石蛾”等范畴。因扁桃体形状似乳头或蚕蛾，古代医学将其称之为“乳蛾”，“木蛾”、“石蛾”系指乳蛾较为较硬者。主要表现为扁桃体明显肿大，多呈淡红色，表面不平，伴见咽部干痒不适，微疼或不疼，或影响呼吸，睡眠打鼾，抵抗力下降，又经常因外感或劳累诱发扁桃体红肿疼痛、身发寒热等急症，严重者可并发颈部淋巴结肿大，若长期反复肿大得不到及时治疗，可导致中耳炎、鼻炎、气管及支气管炎、颈淋巴结炎及肾炎，危害极大。本病的病因为小儿形气未充，脏腑柔弱，经脉未盛，神气怯弱，内脏精气不足，卫外机能未固，抗病能力较差，易为外邪所感，邪毒虽不盛，然常留滞咽喉，凝聚不散，肿而为蛾。又病后不仅阴液受伤，阳气亦受伤，抗病能力更差，日久不愈，气血凝结不散，肿大而成石蛾。
扁桃体肿大和反复发作的扁桃体炎是儿科临床医师治疗中的棘手问题，反复使用抗生素不仅容易产生耐药性，也削弱了自身的免疫能力。针对小儿“稚阳未充，稚阴未长”的生理现象，刘启廷教授运用中药扶助正气有利祛邪的原理，自拟小儿固表散结汤，由我院制剂室熬制成膏方（取名小儿易感扁桃体肿大膏），通过近百例的临床观察，表明本方剂能够明显增强患儿体质，针对扁桃体肿大防治结合，有效地控制了病情发展。
方药组成：黄芪10克，炒白术5克，防风5克，板蓝根5克，牛蒡子3克，桔梗3克，甘草3克。
服用方法：上药浸泡1小时，武火煮开，文火再煮20分钟，取汁；加水再煎20分钟，取二汁，混匀，分4次温服。因小儿对服用中药的耐受性较差，家长要多给予鼓励，每剂药汁的煎取量以120～150毫升为宜，每次喂服30～40毫升，儿童也能够接受，有利于长期服用。
功效：益气固表，补脾实卫，清热散结。
组方依据：《医学三字经》云：小儿“肌肤嫩，神气怯，易于感触”。小儿表虚易感，即指由于小儿对疾病的抵抗力较差，加上寒温不能自控，极易感受风寒而反复感冒。扁桃体位于消化道和呼吸道的交会处，可产生淋巴细胞和抗体，具有抵抗细菌侵袭和抗病毒等防御功能，但是，当机体虚弱或受凉等原因而使抵抗力下降，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。小儿扁桃体肿大往往就是常因感冒、受凉、细菌感染而引起。病因为脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，邪热入侵，结聚咽喉。治宜益气固表，解毒散结。药用黄芪益气固表，扶助正气；炒白术健脾补气，以资生化之源，辅助黄芪益气固表；防风祛风实表，固护腠理；板蓝根、牛蒡子清热解毒，凉血散结；桔梗宣肺利喉，疗咽止痛；甘草清热解毒，调味和药。诸药合用，共奏补气固表、消肿散结之功效。
典型病例
史某某，女，5岁，2012年8月30日初诊。家长代述，患儿经常患感冒，稍微受凉即重感，每因扁桃体肿大而引起发热，有时一月感冒3～5次，每次均多种抗生素联合输液治疗。一周前又因感冒引起发热，经输液治疗6天，体温恢复正常。因反复输液治疗，造成患儿和家人的恐惧心理，慕名求助于刘启廷。来诊时查见患儿形体消瘦，营养不良貌，头发稀疏，神怯声低，扁桃体呈鲜红色，Ⅲ度肿大，偶闻干咳声，自述咽喉痛，代述食欲不振，爱吃甜食，睡眠打鼾，出汗较多。舌质红，苔薄白，脉细数。依据舌脉症状辨证为脏腑虚弱，卫表失固，外邪数侵，留恋咽喉，凝聚成结。治宜益气固表以扶助正气，清热散结已除痼疾。
处方：黄芪10克，炒白术5克，防风5克，板蓝根5克，牛蒡子3克，桔梗3克，甘草3克。取药6剂，每日1剂，水煎2次混合，分4次温服。告知家长患儿要避风寒，以免再次感冒；要减少肉类、油炸、洋快餐及各类甜咸食物的摄入，以防化热生痰；注意休息，多喝温开水，保持大便通畅。
2012年9月6日二诊：观其扁桃体淡红色，呈Ⅱ度肿大样，咽喉疼痛消失，夜间鼾声、出汗均已减轻，余未述明显异常，每次服药30毫升左右，患儿因不用输液也乐意接受中药，效不更方，原方继取10剂。服法同前。
2012年9月17日三诊：服药期间患儿未再发生感冒，体质明显改善，扁桃体略有缩小，夜间鼾声消失。为巩固疗效，处以我院自制小儿易感扁桃体肿大膏（方药组成同上），每次10毫升，每日2次口服。此后多次复诊取药，连续服用60天，病情未再反复。
按 小儿固表散结汤是以玉屏风散作为基础药物的，玉屏风散出自《世医得效方》，由黄芪、白术、防风三味药组成，具有益气固表、祛邪止汗之功能，古人谓之为玄府御风关键方，无汗能发，有汗能止，功似桂枝汤而不燥。主治气虚自汗，体虚感冒。中医学认为，反复感冒的病人是因为肺气虚。肺主腠理，腠理在表，肺气虚的病人也是表虚，故治当先补肺气以实表。
方中黄芪为药首，具有益气固表之功，抵御风邪无以乘虚而入之效；白术补气健脾，以资水谷之源，助黄芪益气固表止汗；防风走表祛风邪，为佐使，引药达腠理，使药在腠理发挥作用以实表，从而起到预防感冒的作用。就宛如用屏风将人围起来，使人免遭风邪之袭，避免感冒发生而得名。古人告诫，虚人易感风邪者，对玉屏风散当“珍如玉，倚如屏”。
现代药理研究表明，玉屏风散能提高正常小鼠巨噬细胞的吞噬功能，对巨噬细胞的吞噬功能不仅有明显的促进效应，还有较强的保护作用；既能提高人体免疫功能，还能调节人体免疫功能，有双向调节作用。有的研究还认为，玉屏风散能治疗小儿反复呼吸道感染的作用之一，是因为患儿多有微量元素锌含量偏低的现象，而玉屏风散具有一定的补锌作用。刘启廷常以玉屏风散为基础方，加味治疗多种儿科疾病，均取得了较好的效果，有病能治，无病可防。
此外，要预防扁桃体炎反复发作，作为家长对患儿的日常防护十分重要，首先应养成不挑食、不过食、不偏食的饮食习惯，尤其是少吃油腻、生冷等刺激性食物，随天气变化及时增减衣服，保证充足的睡眠时间，保持口腔清洁，睡前刷牙，饭后漱口，以减少口腔内细菌感染的机会。
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