首部《中国非小细胞肺癌RET基因融合临床检测专家共识》正式发布！共识发起人之一应建明教授深入解读，助...
2021年6月8日，我国首部《中国非小细胞肺癌RET基因融合临床检测专家共识》（以下简称共识）正式发布，对RET基因检测的适用人群、检测标本、恰当的检测方法的选择进行了阐述，并针对不同场景，制定、优化了检测策略。【肿瘤资讯】特别邀请到本共识的发起人、国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院病理科主任应建明教授，深度解读核心内容，以飨读者。
国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院病理科主任
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会候任主任委员
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会分子病理协作组组长
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
国家肿瘤质控中心肺癌专家委员会委员
国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会委员
国家药品监督管理总局医疗器械技术评审专家咨询委员会委员
中国合格评定国家认可委员会CNAS认可评审专家、评定专家
顺应精准诊疗发展大背景，填补临床空白，助力规范检测
应建明教授：众所周知，肺癌在我国的发病率和病死率均位于所有恶性肿瘤之首，近十几年来，靶向治疗极大延长了驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的生存期，提高了患者的生存质量。随着靶向治疗的发展和检测技术的进步，越来越多的驱动基因得以发现，相应的靶向药物也逐渐上市被应用于临床。2021年3月24日，普拉替尼在中国获批用于既往接受过含铂化疗的RET基因融合局部晚期或转移性NSCLC患者，成为中国首个临床可及的RET抑制剂，给携带RET基因融合的患者带来了治疗的希望。相较于EGFR、ALK常见基因变异的检测，我国RET基因融合的检测相对而言起步较晚。在目前体外诊断检测技术的不断涌现和更新，以及RET抑制剂靶向药物获批的背景下，规范检测出这些携带RET基因融合突变的NSCLC患者，就成为了目前临床和病理检测的当务之急。
因此，我们就如何对RET基因融合进行规范化的临床分子检测，汇集了全国范围内的几十名临床病理领域的专家意见，综合其临床实践经验，制定了本共识。本共识对RET基因检测的适用人群、检测标本以及恰当的检测方法的选择进行了阐述，也针对不同的应用场景，综合目前的研究进展、临床实践的问题以及卫生经济学等多方面因素，提出了符合我国国情的、最优的检测策略，以期指导临床检测获得准确的结果，使患者得到最大限度的获益。
共识对RET融合临床检测的策略优化与建议
应建明教授：RET基因融合阳性率整体而言相对罕见，大规模回顾性研究数据表明，中国肺癌患者中RET融合发生率占NSCLC的1.4%~2.5%，但以我国每年的NSCLC患者基数估算，中国每年新发RET阳性肺癌患者约上万人，对于这部分患者的检测和治疗，意义非常重大。
本共识提出的要点主要包括4类RET检测的适用人群：（1）强烈推荐所有经病理诊断为肺腺癌（包括含腺癌成分的NSCLC）的晚期患者进行RET基因检测。对于晚期NSCLC患者，RET基因融合检测能够有效筛选RET抑制剂获益人群；（2）推荐经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者进行RET基因检测。部分活检为鳞状细胞癌的患者，经术后病理证实存在肺腺癌成分；其他非腺非鳞NSCLC也可存在RET基因融合；（3）推荐EGFR-TKI及ALK-TKI耐药患者进行RET基因融合检测。已有文献报道，对于EGFR-TKI及ALK-TKI用药人群，RET基因融合可作为耐药机制存在。因此，本共识推荐对于曾接受过EGFR-TKI及ALK-TKI治疗的患者，耐药后无论之前是否进行过RET基因融合检测，除进行常见耐药机制（如T790M等）检测外，应考虑通过二代测序技术检测包括RET融合在内的耐药靶点，以期使这部分患者明确耐药机制，为后续治疗方案的选择提供依据；（4）推荐术后明确为浸润性腺癌的患者，除检测常见驱动基因变异（EGFR、ALK）外，应考虑检测包括RET基因融合在内其他罕见基因变异。有研究表明，RET基因融合与手术患者预后相关。实验室平台可及时推荐RET与EGFR、ALK、ROS1等同时行多基因检测。
常见送检样本类型包括：（1）肿瘤组织样本。病理医师需要对组织病理切片进行评估，包括有无出血、坏死和不利于核酸检测的前处理（例如强酸脱钙处理），肿瘤细胞的总量和比例；（2）细胞学样本。包括胸腹积液、支气管刷检、支气管内超声引导细针穿刺活检（EBUS FNA）样本、痰﹑肺泡灌洗液等。此种样本进行基因检测结果同样有效，是晚期肺癌患者较为常用的检测样本类型。但此种样本往往量少，需要评估样本中的肿瘤细胞含量及比例，评估满足检测要求后方可进行基因检测；（3）液体活检。对于不能获得组织或细胞学样本的晚期肺癌患者，可采用血液﹑胸腹积液上清﹑脑脊液上清等进行基因检测，但存在一定的假阴性率。晚期NSCLC患者的血液中存在循环肿瘤DNA（ctDNA），其血浆中ctDNA有相对更高的检出率。与肿瘤组织和细胞学样本相比，血液和脑脊液中的ctDNA含量较低，应选择高灵敏度的二代测序方法，其基因结果具有较高的特异度，但灵敏度较差。因此液体活检为无法获得组织/细胞学样本时的补充检测，具有一定假阴性，若液体活检未检测到相关变异，可考虑再取组织或细胞学样本进行检测。
在检测方法和检测策略方面，因为RET基因融合是基因易位以后导致的基因融合，所以理论上它在蛋白层面、RNA层面和DNA层面上都可以检测到。目前常见的分子病理检测方法包括免疫组化（IHC）、荧光原位杂交（FISH）、即时荧光聚合酶链式反应（RT-PCR）、二代测序技术（NGS）等。需要指出的是，本共识强烈推荐的有两种方法，一个是基于融合表达的、mRNA层面上的RT-PCR，另一个是NGS。对于FISH来讲，从整体经济学角度考虑相对不太合适。IHC在RET检测上目前没有特别好的抗体应用于初筛，这与ALK的检测略有差别。目前，在多个指南包括美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和中国临床肿瘤学会（CSCO）指南中可以看到，多基因检测成为了主要的临床检测方向。在本共识强烈推荐的检测方法中，RT-PCR可以实现多基因检测，NGS也是更佳的高通量检测技术。另外，共识在整个检测方法中也提到了ctDNA。尽管目前ctDNA还没有在临床研究中被验证，但是在很多实验室中使用该方法可以很好的检测出RET融合，而且敏感性也相当高。ctDNA最主要的问题和检测以往的驱动基因一样，可能存在假阴性的情况，无论是检测人员还是临床都应该关注到这一缺点。
检测流程推荐：在临床实践中，多种检测方式已应用于检测RET基因融合，但灵敏度和特异度不同，各具有优缺点。检测医师应根据送检标本的类型、数量及质量﹑所检基因变异类型和数量，以及实验室条件等合理选择检测方式，必要时行多平台检测互补和验证。
检测注意事项：（1）组织样本或者细胞学样本在RET基因融合检测前均需要由专业的病理医师进行肿瘤细胞含量评估，并根据样本类型、肿瘤细胞含量、样本质量合理选择检测方式。血液ctDNA可用于组织或者细胞学样本不可及时的补充检材，但临床使用时需向患者阐明其假阴性可能；（2）为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，建议一次性切出需要病理诊断和分子诊断的样本量，以保证基因检测的可行性。对于晚期初诊或者靶向治疗耐药后再次活检的患者，需要联合检测其他驱动基因变异或者检测可能的多种耐药机制时，建议患者使用高通量多基因检测方法，以保证使用有限的标本获得更多基因变异状态，选取最佳治疗策略，避免由于标本缺乏导致患者二次活检；（3）临床应用时应考虑效率和成本，尤其是检测时间和整体样本的质量。RET基因融合检测需做好室内外质控，并建立有效的临床病理沟通机制，使整个检测流程能够提高周期性、完整性和全面性。
临床实践中对检测“广度”和“精度”的平衡
应建明教授：对于RET基因融合阳性晚期NSCLC患者来讲，首先应考虑的是如何在最短的时间内检测出所有的驱动基因，然后提供给临床进行相应靶向药物的选择和指导。因此，我认为从检测的“广度”上应综合考虑多基因的检测场景，优先推荐一次性进行包括RET在内的多基因检测。
另外，因为驱动基因阳性患者选择靶向治疗的疗效都非常好，所以，临床对于驱动基因检测的“精度”也有越来越高的要求。在这个层面上，我们需要不断的积累检测经验，以及进行多方法学的验证，强调各科科室之间的交流，包括生信分析、解读报告等多种能力的共同提高，帮助尽可能多的患者拿到非常准确的检测报告。
未来探索方向和展望
应建明教授：未来，我认为检测的发展主要有以下几个方向。RET属于融合基因，整体阳性率相对偏小，因此，第一个方面希望检测平台IHC能够找到非常好的抗体，提高敏感性和特异性，如此我认为IHC作为初筛检测方法将会是一个非常好的检测策略。第二，在新技术的探讨方面，比如NanoString在mRNA层面上的检测，它是一种可以同时检测多个融合基因并且检测周期较快的技术，在临床上非常有前景。第三，液体活检方面。尽管目前而言组织活检仍是首选，但是我相信随着技术的不断更新，所有的驱动基因都能够在提高特异性和敏感性的前提条件下，使用液体活检这种非常便捷而且快速的检测方法，因此液体活检具有非常好的临床需求和应用前景。另外，对于RET耐药机制方面，我认为还需要更多的临床用药以及数据积累，能够像其他TKI一样找到更多的耐药机制，能够更好的指导后续治疗。
整体而言，本共识的目的是为了提高RET检测的意识，规范RET基因的临床检测，实现精准治疗、检测先行。无论是改善检测方法，还是优化检测流程，我们都希望能够有更精准的检测，让携带RET基因融合的患者能够在RET抑制剂的靶向治疗中延长生存、提高生活质量。
排版编辑：Alissa