新常态下借层面外科理念将泌尿外科向“腹腔外科”发展
中山六院的迅速发展正在拓宽泌尿外科的工作空间和工作内容。在几年内，泌尿外科会拓展到2到3个病区，因此我们将为这几年毕业的医学生提供20个以上的工作岗位。期待更多具有服务精神、合作精神、对复杂手术和医学研究感兴趣、自省自励的年轻人加入中山六院泌尿外科团队。
人体腹段除体壁的肌肉骨骼筋膜腹膜外，在腹腔内有消化系统、泌尿系统、生殖系统、血管系统、淋巴系统、内脏神经系统、穿行于体壁肌的躯体神经等。在腹腔内，从前往后依次是消化系统、生殖系统、泌尿系统、身体中轴的血管淋巴和内脏神经系统、身体两侧的膈肌腰大肌腰方肌髂腰肌和肌肉间穿行的躯体神经。泌尿系统居于腹部脏器前后排列的中间位，所以当消化道、生殖道及腹膜后的病变突破自身的筋膜腔隙向外侵犯时，泌尿系统首当其冲。也就是说，消化道、生殖道和腹膜后的中晚期病变，都可以侵犯到泌尿系统，从而将消化系、生殖系、腹膜后隙的疾病变成泌尿系统的疾病，友科的患者也就变成了泌尿外科的患者。
幸运的是，泌尿外科是现阶段外科替代治疗发展最好的学科。肾脏虽是人体的生命必须器官，但是透析治疗和肾移植已相当成熟，因此即使双肾完全衰竭或切除，大多数患者还可以通过透析或肾移植获得长期高质量生存。输尿管、膀胱、前列腺、尿道、外生殖器则不是生命必须器官，它们被完全切除后，也有机会通过尿液的内引流和外引流技术、输尿管支架、肠代输尿管和肠代膀胱、各种尿道修补术，而获得相应治疗。
以这个思路去分析消化系和生殖系，可以发现，生殖系是物种延续的必须器官，但却不是某个具体个体的生命必须器官。消化系内，脾、结直肠、胰尾、胃、一段小肠切除后，只要能保留肝胆管、胰的一部分、身高相仿的小肠段，机体也可以存活。即使肠管完全切除，也有通过静脉营养长期存活并正常生育的个案。
内脏神经切除可能短时影响内脏功能，但不会有长期影响。淋巴管切开后的淋巴瘘，如果不感染，有自愈的机会。腰大肌等可以切除。腰大肌后方与椎骨横突间有腰丛。腰丛的手术切除可以影响到下肢的活动，但大部分切除腰大肌的泌尿外科手术不会深达腰丛。在腰肌间走行的神经如髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经切除后并不会太大影响日常生活。同样，骶丛因为深在，也不易在术中涉及。
髂内动静脉可以被紧急结扎。腹主动脉、髂外动脉可以用人工血管替代。腹主动脉的分枝如腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉可以用人工血管替代。肠系膜下动脉可以紧急结扎，也可以用人工血管替代。腰动脉则可以结扎。肠系膜下静脉可以结扎。要注意并强调的是，门静脉和肠系膜上静脉需要在术中谨慎操作，如果损伤需要修复。文献报道人门静脉或肠系膜上静脉损伤后结扎的生存率仅为38.5％（Pachter HL，Drager S，Godfrey N et al.Traumatic injuries of the portal vein：the role of actue ligation.Am Surg，1979，189：383～385.）。脾动静脉可以急性结扎，同时将脾切除。下腔静脉和髂外静脉因为有广泛的侧支循环，所以可以被完全紧急结扎。腰静脉可以结扎。
左肾静脉有数条侧循环，包括中央静脉、腰静脉、生殖静脉、肾筋膜静脉。我们在病例中观察到，左肾静脉急性结扎后可以引起左肾功能一过性下降，但一周后侧枝循环逐渐建立，肾功能会逐渐好转。在右肾癌癌栓堵塞右肾静脉的手术中可以看到，右肾静脉与中央静脉和肾筋膜静脉间可以建立侧枝循环，但右肾静脉侧枝循环的恢复可能会较左肾静脉慢。在手术中如果发现右肾癌或肾门淋巴结侵犯下腔右侧壁，则可以在肾下极水平结扎下腔静脉，切除受侵的下腔静脉右侧壁，再将下腔静脉的左侧残壁向头侧翻转与肝下下腔静脉切口缝合修复左肾静脉回流。同理，如果左肾静脉癌栓侵犯了左侧下腔静脉壁，也可以在右肾下极水平结扎下腔静脉，切除受侵的左侧下腔静脉壁，再将下腔静脉的右侧残壁向头侧翻转与肝下下腔静脉切口缝合修复右肾静脉回流。
以上叙述对于非医学人士而言，言辞过于冷血。但是对于外科医生而言，了解现代外科进展，了解人体的恢复极限，积极手术，为患者创造一线生机，却是我们的职责所在。
现代肿瘤学的发展正在走向两个方向。一个是早发现，早治疗。对于小的局限性肿瘤，保留器官的原位治疗手段，如放射治疗、血管介入、经皮介入等都能取得很好疗效。另外一个方向是现代肿瘤药物（如靶向治疗、免疫治疗药物）的进展，与现化放化疗结合对初发中晚期肿瘤、局部复发肿瘤和转移瘤进行新辅助治疗和辅助治疗，延长了患者的生存期，转移灶和局部病灶的控制又为挽救性手术创造了新的条件。所以，现代肿瘤学的进展正在不断改变肿瘤外科的工作内容。在现有文献的报告中，积极地将各种形式的减瘤手术（放射、血管介入、经皮介入、手术切除）与药物治疗（化疗、靶向、免疫治疗药物）结合，可以提高患者的生存期和生活质量。血管介入和经皮介入对小的病灶可以提供准确的治疗。放疗范围可以较广，但放疗也会带来相应继发症如纤维化、血管和淋巴管闭塞、内脏坏死、内瘘和外瘘。放疗后出现的内瘘和外瘘，以及局部晚期但范围明确的初发、复发或转移瘤的外科手术治疗，便是肿瘤外科发展的另外一个方向。
因为中山六院有着强大的外科体系、肿瘤内科和放疗科，我们不仅收治了更多中晚期泌尿系肿瘤，更多消化外科和妇科转诊的涉及泌尿系统的复杂病例（病灶向外侵及泌尿系统的初发或复发局晚消化系和生殖系肿瘤，以及全身转移但尚有各种手术机会的晚期消化系和生殖系肿瘤）正在变成我们工作的新常态。对于这类患者，消化外科手术的主要目标是肠造口，而生殖系统则以切除为主要治疗。与肠造口和生殖系切除相比，泌尿系统手术及术后管理变成了这类患者围术期管理的核心内容。所以，消化系和生殖系肿瘤在病情发展后，就渐渐脱离了其原先轨道而变成了泌尿外科的病例。
针对这个新常态，中山六院泌尿外科就在常规工作内容的基础上，增加了泌尿外科最复杂最有挑战也最有趣的研究内容：肾积水和输尿管良恶性狭窄的优化处理方案、全盆腔脏器切除术、复杂腹腔内多系统手术（消化系、泌尿系、生殖系、腹膜后隙、腹主动脉和下腔静脉、腰大肌和神经）、复杂腹盆会阴联合切口多系统手术、复杂瘘手术、复杂尿道手术、盆底或腹膜后隙脓肿手术治疗等。这些新加入的内容将我们原先以泌尿系为主的工作范围拓展到了全腹腔领域，也将泌尿外科逐渐变成了“腹腔外科“。我们既往以泌尿系统手术标准化、易习化、疗效最大化（全系膜切除）、创伤最小化（零出血白色手术）为目标的层面解剖和层面外科探索，也拓展到了全腹腔领域的层面解剖和层面外科研究。腹腔外科的方向为泌尿外科同事提供了继续思考、实践和提高的机会。我们希望通过提升胆识，提升对愈合病理的认知和外科技艺，结合高速迭代的创新肿瘤药物，为消化外科、妇科患者和泌尿外科本身的患者创造更好的疾病控制机会并改善生活质量。
中山六院的迅速发展正在拓宽我们的工作空间和工作内容。在几年内，泌尿外科也会拓展到2到3个病区，因此我们将为这几年毕业的医学生提供20个以上的工作岗位。期待更多具有服务精神、合作精神、对复杂手术和医学研究感兴趣、自省自励的年轻人加入中山六院泌尿外科团队。