【陈潮祖《中医治法与方剂》：真武汤】4
真武汤(《伤寒论》)
【组成】附子15~60g 生姜10~30g 白术10~15g 芍药10~20g 茯苓15~25g
【用法】附子先煮30分钟，余药后下，煮至附子不麻口为度，分3次，温服。
【主治】少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦。
①见于本脏：其人小便不利，或不通，或阴囊潮湿，或蓄水为疝，或带下清稀，或经淡如水，或遗精滑泄，或阳痿不举，或体渐肥胖。
②滞留体表：肢体酸软，怯冷、重着、疼痛、浮肿；或阳气不足，表卫不固，体常自汗，或过汗亡阳，或易于感冒，或风丹瘾疹。
③脾肾同病，升降失调：腹满，腹痛，呕吐，泄泻，便秘。
④壅滞肝经：胁肋胀痛，头目眩晕，筋惕肉瞤，肢体痿废，呃逆。
⑤水气凌心：胸痹疼痛，心悸、怔忡，精神异常。
⑥水泛高原：或喘或咳。
⑦上干清阳，壅阻七窍：头部昏、胀、重、痛，头发脱落，记忆减退；或鼻塞流涕；或喷嚏不止，或视物昏花，或牙龈肿痛。
⑧气化不行，湿滞经脉：声音嘶哑，或咽中如有物阻，舌体淡胖有齿痕，苔白滑，脉无定体。
【证析】上列征象都可使用本方，并无主证可言；少阴阳虚，水液失调，是所有征象的基本病理；舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑，是确定诸证为少阴阳虚、水液失调的辨证依据。水液从体外摄取以后，经食道下入胃肠，并由肠道吸收，上输于肺，再经肺气宣降，使津液敷布于体表，下输于肾系。但水液能在体内升降出入，运行不息，却赖肾阳将水津蒸化为气，才能循三焦到达五脏六腑，四肢百骸，呈为“水精四布，五经并行”的正常状态。由此可知，水津能在体内升降出人，必须具备两个基本条件：一须五脏协同配合，一须少阳三焦为其通路。少阴阳虚，可见阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。本方所治诸证，主要反映阳虚不能化津，水液失调；但阳虚不能化气而呈心阳虚衰，表卫不固，筋脉失温，亦较常见；阳虚不能化精征象，间亦有之。就气化不及，水液失调而言：反映了津液壅滞，升降紊乱，出入失常三类征象。肾系的小便不利，小便不通；体表酸、软、重、痛；肝系胁肋胀痛，肢体痿废；心系心悸、怔忡，精神异常；肺系喘咳；七窍蔽塞，都是津液变生痰饮水湿阻于各部的征象。肾系阴囊潮湿、带下清稀及脾胃的呕吐、泄泻都是津液升降紊乱的象征。体表浮肿、自汗、便秘又是津液出入失常的反映。上述见证虽然气化失常都可出现，但又不是气化不及的独有象征，必须兼见畏寒怯冷、手足不温、舌体淡胖有齿痕、脉象沉迟，才是阳虚水停机理。其中舌体淡胖有齿痕更是阳虚水停的辨证依据。舌上有齿痕，表明舌体胖大，受到牙齿限制，才会出现齿痕。是何原因能使舌体胖大?是水湿壅滞。因为，体内气血津液流动全身。气血充足是正常现象，不会引起舌体变大，唯有水液才易壅滞，如果水湿停滞，可从舌体反映出来。因此，舌有齿痕是舌体胖大指征，舌体胖大是水湿壅滞指征，舌质淡嫩是阳虚指征。舌体淡而且胖，自是阳虚气化不及，引起水湿壅滞使然。就阳气虚衰，反映征象而言：肾阳为五脏阳气根本，肾阳一虚，五脏均可受其影响。肾病及脾，可呈中焦虚寒腹痛；肾病及心，可呈心阳虚衰心悸、怔仲；肾病及肝，可呈筋脉失温筋惕肉瞤；影响肺系，可呈表卫不固，易于感冒，形寒怯冷，体常自汗等证。就肾阳不足不能化精之病理而言：肾阳有化谷精为肾精，化阴精为阳气的功能。肾阳虚损，既不能将阴精转化成为阳气，又不能将水津蒸化成为水气，湿浊下注，一面扰其精室，一面影响精隧松弛，精关不固，于是阴精外泄，呈为滑泄。若阳虚不能化谷精为阴精则谷精凝结为脂，不能化水津为水气则水津停积为湿，脂凝液积可呈为体渐肥胖。
【病机】少阴阳虚，水湿内停。
【治法】温阳化气法。
【方义】阳虚不能化气，以致水湿停蓄，法当温肾阳以助气化，调五脏以复功能，利水道以疏壅滞，令已虚阳气得温，已乱功能正常，已滞水湿得行。故本方用附子以复肾脏化气行水功能，肾命阳气旺盛，则气化行矣！附子温煦少阴之阳，虽能蒸腾气化，若脾之输机不运，肺之宣降异常，肝之疏泄失职，则水湿仍会为殃。故用生姜温胃散水，白术运脾除湿，脾胃健运，则水有所制矣！生姜又可辛开肺气，启上间以开水源；茯苓淡渗利水，通三焦使水从下去，则水源开而水道通矣！芍药有通顺血脉，解除经隧挛急作用，用此调理肝之疏泄，缓解经隧李急以开水液下行去路，譬如开沟引水，沟渠宽阔则水流畅矣！由此可见，真武汤主药固是附子，若无白术、生姜、白芍协调五脏，茯苓祛其积水，亦不能成为治水神方。发汗利水为治水两大法门。此方生姜之用，是欲借此辛散宣通毛窍，温化之中不忘达邪出表，实寓两法于一方。若换为干姜，温运脾阳之力虽强，却失去原方本意。此方治疗水邪为患而不强调用利水药。主要通过恢复五脏协调作用，振奋脾肾功能，达到治疗目的，充分体现了治病求本精神。此方所治诸证和所用诸药，可给学者以下几点启示：①要谨察病机，不能只看表面现象，应以征象为其依据去推求病理，揭示病变本质。②要注意不同征象而其机理完全一致，相同征象而其机理又各不相同这一辨证关系。③同一病机征象可以见于五脏所属任何部位，只有气血津液发病，涉及范围才如是广泛。由于它是五脏功能活动源泉，发病以后也就可以危害五脏。④气血津液为病，征象甚多，与其流通道路遍布全身有关。津气以腠理为通路，血液以脉络为通路。脉络与三焦无处不有，所以津液变生痰饮水湿，可以停于任何一部，并因停滞部位不同，征象也就随之而异。⑤津液生化输泄与肺脾肾三脏功能正常与否相关。其中任何一脏功能失调，都可使其水湿停滞三焦。水脏气化不及，自然就要影响水液生化输泄而呈病态。⑥在五大系统之中，都有相反征象。如体表肢体浮肿与体常自汗，脾胃泄泻与便秘，肝系四肢痿废与筋惕肉瞤，七窍鼻塞与流涕等。虽然征象完全相反，病变机理却同，仅有水湿阻滞，出入失常，升降紊乱之异。⑦方中附子温煦少阴，复肾命气化之常；白术运牌除湿，复牌胃运化之职；生姜宣降肺气以布散水津，茯苓淡渗利湿以通调水道，芍药柔肝缓急以调理肝的疏泄。五药同用，兼及肾阳气化，心阳温煦，脾气转输，肺气宣降，肝气疏泄，三焦通调，反映了体内水液运行有赖五脏协同作用的整体观念。通过此方协调五脏功能，可以恢复水液的正常输泄。此方是以温化阳气为主，故是治疗阳虚水泛的有效名方。
【应用】此方有温助肾阳，化气行水之功，凡属阳气不足或因阳气虚损引起水液失调，无论征象见于何脏，均可应用。
1.前列腺肥大 以小便不利、不通为主证。中年以后，阳气渐衰，气化不及，水湿停滯从少阳三焦下注前阴，形成前列腺肥大，压迫尿路，以致小便困难，审其舌体淡胖，用此方化气行水，可以获效。若因湿热和气虚下陷，则非本方所宜。若是前列腺增生，则效果不佳。
2.肾病水肿 肾功衰竭，可用本方加人参、鹿茸益气温阳，桂枝、桃仁、牡丹皮之属改善血运，肾功庶可逐渐恢复。陈某，58岁，重庆某军工单位干部，85年患肾炎，86年因肾功能衰竭住入成都某院，医治数月未见寸效，求治于余。因其舌体淡胖，遂书此方加人参、桂枝、桃仁、牡丹皮付之，连服3月，肾功能基本恢复，于87年2月出院，其后6年，两度检查肾功能，均正常。
3.遗精滑泄 是因湿从三焦下注前阴，扰其精室，有如强盗踞室，主人外窜。用此方化气行水，令湿不下注，滑泄可愈。四川大学哲学系学生李某，滑泄无度，每周必遗泄四、五次，有时泄不虚夕，求治于余，观其舌淡而胖，为书此方加牡蛎付之，数服以后，大见好转，一月仅二三次，已趋正常，嘱其再服，巩固疗效。
4.肥胖病 多因肾阳虚损，既不能化谷精为肾精，又无力化水津为水气，于是脂凝液积而形体肥胖。此证多见于中年以后，但亦有青年即患此者。周某，婚后一年，体形发胖，步履艰难，不能劳作。求治于余，为书此方加泽泻付之，数十剂后，体态始渐正常。又邓中甲治女人，年近六旬，身高不到1.6米，体重竟达86公斤，一堆肥肉，纵横莫辨。服此方一月，体重即降至78公斤，疗效堪称显著。
5.阳虚感冒 此证多见于阳虚或表虚病人，气候稍有变化，即呈水液失调，可用此方振奋阳气，调理水液。余素体阳虚，每患感冒即用此方加当归、黄芪，一二服即愈。盖表虚太甚，不仅不能解表，还须固表。方中附子用至60g，干姜用至30g，始能见效，少用即不效。属于体质中最独特者。一般阳虚感冒，则重用生姜，白术改用苍术。
6.过汗亡阳，或产后阳虚 以自汗不止为主证。用本方加黄芪、当归、人参、五味子、牡蛎温阳益气，固表敛汗，连服数剂，可以获效。某，暑天产后自汗不止，自拟桂枝汤调和营卫，无效。求治于余，因见舌体淡胖，为书此方加上药数剂而安。
7.风丹 属于表卫阳虚，遇冷即发者，用此方加当归、黄芪、桂枝、甘草、大枣(即桂枝汤、真武汤、当归补血汤三方合用)可望获效。1980年春，宜宾812厂一职工患风丹，每发即昏倒，两度住院，仍未根治。余书此加减方数剂而安，至今未发。
8.风湿 关节不红不肿，或只肿不红，疼痛，遇寒加剧，属于寒湿型者。本方加麻黄、桂枝、细辛、防己、川芎。
9.风湿性心脏病 面色晦黯，咳嗽喘急，面浮，重者不得卧，脉结代。本方加防己、黄芪、桂枝，增强行水之功。如喘不得卧，自汗出者，加人参、五味子，益气固表。
10.高血压 眩晕头痛，耳鸣心悸，行动气急，夜尿增多，舌脉如前者，本方加牛膝、桑寄生、泽泻。刘某，女，56岁，宜宾县，喜捷区人，1976年患高血压，头昏不能站立，观其体胖舌淡，为书此方加牛膝、泽泻、桂枝。服十余剂后，血压下降。1984年途经喜捷，问其近况，切正常。
11.冠心病 证见心痛，短气，心悸，自汗，形寒肢冷者，本方加瓜蒌売、薤白、半夏、桂枝通阳宣痹。钱某，1973年患冠心病，见其舌体淡胖，用此方加上药，二月而安，二十年来，未见复发。
12.肺源性心脏病 咳嗽、气喘、心悸，吐痰清稀。用本方加陈皮、半夏、桂枝、细辛、五味子温阳化气，祛痰行水，可以改善症状。生姜换为干姜，效力更强。若病情严重，心悸、气喘，不得平卧，尿少身肿，下肢尤甚，四肢逆冷，面色晦黯，舌体淡胖，苔滑腻，脉沉弱者，与五苓散同用。
13.充血性心力衰竭 证见心悸、气喘，畏寒怯冷，尿少、腰酸，面色苍白或青紫，全身浮肿，舌淡苔白，脉沉细或结代者。本方生姜换成干姜，加桂枝、泽泻增强温阳利水功效，并加人参补益心气。
14.心动过缓 心率每分钟40~50次，审其舌体淡胖，用本方加人参大补元气，使三焦气充，则心动有力。生姜可改用干姜。
15.阵发性心动过速 发时心率每分钟在100次以上，未发时则脉缓无力，每分钟不到60次者，即可应用本方。宜宾吴某，50余岁，每月必患心动过速一、二次，发时心率每分钟160次左右，每次数小时，患者平素嗜茶，年来已不欲饮，是水气凌心之象，遂先以真武汤合己椒苈黄丸温阳逐饮，继以本方加人参，观察3月，未见复发。
16.小儿麻痹 证见患肢不温，或较健肢稍冷，沉重不用，疼痛，食欲减退或正常，舌淡苔白滑，脉沉细。时间稍久者，与舒筋活血的牛膝、当归、红花、丹参之类配伍。
17.精神异常 气血津液郁滞，皆可导致精神异常，水饮痰湿引起精神异常尤为常见，因痰浊、湿热而致者，人皆易晓，因少阴阳虚、水湿壅阻而致者，则鲜为人知。审其舌脉征象确属阳虚，投此可以获效。亦可加入甘遂，增强逐水力量。
18.呃逆 呃逆是膈肌痉挛征象。本方加人参、甘草以温阳化气，柔肝缓急，较人参、附子治虚呃犹胜一等，盖方中芍药、甘草能缓解挛急故也。余曾以此治疗2例，皆效。
19.慢性咽炎 以咽中如有物阻为主证，系气郁津凝，阻于咽部的病理现象。不偏寒热者，用半夏厚朴汤降气逐痰；阳虚湿滞者，可用此方合麻黄附子细辛汤宜上温下，肺肾并调，津气同治，连服数剂，可望获效。声音嘶哑，亦同此法，加入桔梗亦妙。
20.视物昏花 目能视物端赖精血充足，已为医所熟知，故补益肾精似已成为治疗视物昏花定法。其实，水湿壅滞令人昏花，尤为常见。须知湿滞眼底，犹如镜面有雾相蒙，故尔显像模糊。若系湿热，宜用三仁汤、甘露消毒丹之类清热除湿；若系痰浊，可用温胆汤之类除湿祛痰；不偏寒热，可用当归芍药散养血调肝，健脾除湿；若系阳虚气化不及，即宜用真武汤，五苓散之类化气行水。湿能令人昏花，古人已经注意，观驻景丸中配伍车前仁即其实例，加入车前仁疗效较佳。
21.头发脱落多因湿浊阻于皮下，头发失去营养使然。此方有温阳行水之功，对于阳虚湿滯的头发脱落，可以阻其复落。但不能促其复生。再附验案一则，供同道参考。宜宾县隆兴乡农民李某，50余岁，1978年春节就诊。自述每日上午肚脐中即不断吸气，气从肚脐吸入以后，腹胀难忍，虽用长巾紧束其腰亦无济于事，半夜以后不断矢气，腹胀才又逐渐消失，周而复始，已逾一年。患者初叙病情时余笑系无稽之谈，经患者辨解再三，又是老实农民，余始信其不妄。观其面色苍白，体质很弱，舌体淡胖，是阳气虚损，表卫不固征象，遂书此方加当归、黄芪、五味子以温阳化气，实卫固表，聊为塞责，未敢望其获效。一周以后，李某又来复诊，竟谓服此方三剂后，肚脐吸气现象消失，此亦治疗中所仅见，且属偶然而中者。
【歌括】
温阳行水真武汤，茯苓术芍附生姜，
小便不利有水气，喘悸身肿用皆良。