王四进老师讲伤寒论（23）
第二十三讲 讲于2014年12月21日
下之后气没有上冲，你给他又发汗了，那就不对了。如果有往上冲的迹象，而且脉还是浮的就可以用桂枝汤，发汗就好了。下就伤到里阳，发汗就伤到了外面的表阳，内外阳气都伤掉就会内外俱虚了。张仲景的意思是你泻下和发汗都是要以人体阳气做代价的，所以发汗或泻下得认准证，认不准就会误伤阳气。
第六十一条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。方二十四。干姜（一两） 附子（一枚，生用，去皮，切八片）右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 ”。如果阳明、太阳合病，可以解表、攻里同时，但不能先下。大下了又给他发汗，那意思就是还是发烧，结果造成病人白天烦躁、躁扰不宁、安静不下来。到晚上就能睡觉了，病人不呕证明没有少阳病，不渴、脉象不洪大证明没有阳明病。因为少阳也会心烦喜呕，阳明病的白虎汤症和大承气汤证热气上冲会热扰心神的烦躁，无表证、脉不浮、没有浑身疼、颈项强疼证明没有太阳病。脉象沉微更证明病没有在三阳，身无大热肯定有小热、低烧，这种情况就用干姜附子汤。这就是说在三阴经也有烦躁，这是以躁为主的，是躁扰不宁的。你看人要是到了快不行的时候，寻衣摸床地手乱摸，阳气就入不到阴里面了。因为人体正常情况下是阳能入到阴里面，把阴气化掉，这是阳气的功能。如果泻下和发汗把人体阳气发没了，里面就纯阴实了，这里面一点阳气都没有了。阳不入阴就会往外浮，就会有虚阳外扰的症状，它是一种假象，不是真正的阳明热火的烦躁。所以三阴里的躁扰是比较危险的，肯定这样的人身体原本就不太好，精神和神识也乱了。说话就开始神昏谵语了，谵语是说胡话、口气臭，一半是大承气汤证等阳热实证比较多。郑声就是一句话反复地说，这种情况下是虚证，就是纯寒无阳的症状。
白天烦躁是因为病人体内的那点弱阳能得到天地阳气的资助，还想和阴邪抗争一下。想往阴实里面打，但是打又打不进去，弱阳与盛阴交战期间就发生了这种烦躁。到晚上天地都纯阴没有阳气了，人体明知打不过就不打了，他投降了到晚上就安生了，这就是误诊导致的危证和急症。治疗的方子是干姜附子就两味大辛大热之药，纯阳无阴，放上炙甘草就是四逆汤了。嫌甘草也碍事，甘者缓也，而且是生附子，用经方中至刚至阳的药为了把阴实打开。这是最后一搏，最后再努力一把，现在要失去战机人就没了。在这么危急情况下不用人参，因为人参不是纯阳药，它是补气生津的。用药后一下就把虚阳的烧降下来了，阳入阴后他会感到浑身和手脚发冷，越用越冷这就对了。然后逐渐身上泛暖泛热了，这就是火神派的看家药，所以张仲景在病人病越重的时候用药越简单。用药不精当就会要命，干姜能补后天的脾阳，生附子补先天的肾阳，固住阳后人的命就救回来了。张仲景写的时候都是从大量临床实践中来的，那都是多少条人命换来的经验。服法也是三碗水熬成一碗药，一次性喝完，时间短一般人不敢那么喝。药性非常大了，我也没用过这个方给人看病，这样的病人一般到不了中医手里。大都在重症救护病房里了，到那里他们就会把病人的手脚绑住了，呼吸机上去你就闹不了了。
第六十二条，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方二十五。桂枝（三两，去皮） 芍药（四两） 甘草（二两，炙） 人参（三两） 大枣（十二枚，擘） 生姜（四两）。右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参”。用完桂枝汤或麻黄汤后感冒没好，身体的肌肉和关节非常疼，脉沉迟说明病人本来就是里虚、肠胃中气不足。用汗法就是误发虚人汗，病不会好，因为桂枝汤是通过脾胃来解表，用桂枝汤还好一点。用麻黄汤发汗把身中的津液发出去了，血管里的血都跑掉了，神经得不到气血的濡养就会疼。脉沉迟不是脉沉细，迟是跳得比较缓慢，证明他的血不够了。脉没有力量就不能发汗了，一分钟可能是六十下或六十五下，要用桂枝汤发汗得加上补气生津的黄芪等药，就是大阳旦汤。或者是后世发明的用人参或荆芥的益气解表，荆芥的发表力量不猛烈，又能去病毒又能解表的人参败毒汤、败毒散。
这个补救方是桂枝三两、芍药四两，不是小建中汤芍药六两大一倍，它就比桂枝多了一两。芍药这味阴药能走血分行血，能补阴和血液以及身体中的水分，因为他气血都不够。加人参能补胃中的津液、胃气，人参是一味健胃药，这和温病派肾气不足补人参是不同的。《伤寒论》上五个泻心汤里面有三个都用了人参，治疗心下痞消化不动了，胃中不和才用人参。人参、大枣、生姜、炙甘草这四味药能增加胃中的阳气和津液，气血才能从肠胃走到四肢肌肉。补足了身上失去的津液人体就会不疼了，然后表也就解了。这个方子的特点是生姜也是四两，生姜可以使肠胃里的津液走到表上，如果生姜量小走不到表上还会疼。叫新加汤的意思是张仲景出的方子，桂枝汤是照搬《汤液经法》的原方，新加了芍药、生姜和人参。他这脉沉迟不是光尺中迟了，所有的脉都不沉迟了。瓜蒌桂枝汤也是买沉迟，同时身体出现了抽搐，也是身体里面津液不足了。栝楼根是补津液的，柔痉就是抽风，比如现在小孩子发汗过多引起的癫痫。有汗而抽肯定他的脉浮不起来了，津液补足不缺水了就不抽了，脉象一样症状不一样用的方子就不一样了。
这个新加汤是针对体表营卫之气不足，肌肉血管得不到气血的濡养，而发生的疼痛或者血管的痉挛。用白芍能除血痹、通血脉、解痉挛，血管越收缩、抽搐越得不到营养，用白芍使血管放开后气血就流过去了。糖尿病脚的麻疼就是在给你要营养呢，我给她用了去杖汤，加重了白芍、甘草、附子的用量。糖尿病人血管里面的血少，这三味药能使他下焦的血液循环开，可以补足血管里的血。新加汤证的疼痛是虚疼，比实疼的麻黄汤证要轻，身上有汗仍然疼那就是津液不够了。再摸到浮脉就是桂枝汤，沉脉就是新加汤。
第六十三条，“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。方二十六。麻黄（四两，去节） 杏仁（五十个，去皮尖） 甘草（二两，炙） 石膏（半斤，碎，绵裹）。 右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云黄耳杯”。这个病已经是温病了，就不让用桂枝了，有汗有喘不用桂枝加厚破杏子汤，而用麻杏石甘汤，证明病的性质不对。桂枝加厚破杏子汤，是太阳中风、肺气不利，麻杏石甘汤是温病之邪伤到了太阴肺。同样是汗出而喘，这种汗是那种热汗、黏汗、有臭味，人体肺部有热需要排汗散热。可能恶风也可能不恶风，愿意撩被子、不愿穿衣服，肺热会引起咳喘。小孩本身是温病血热的体质，遇风寒马上就入肺化热了，咳嗽时黄痰不好吐出来，声音比较高。桂枝汤证是怕风、出虚汗，稀水一样不臭。
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