漫谈“柴胡桂枝干姜汤”

《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

    柴胡桂枝干姜汤

    柴胡 半斤 桂枝 (去皮) 三两 干姜 二两 黄芩 三两 栝蒌根 四两 牡蛎 (熬) 三两 甘草 (炙) 二两 

   上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

   此方完全是由“小柴胡汤”变化而来，无论是病机、药物组成、剂量，甚至就连煎煮方法都与之相像得如出一辙！

    先让我们试着解释一下这个条文：伤寒五六日的阶段，应该是有“从阳入阴”的趋势，我们知道大到一场战争，小到一场战斗，打到了相持阶段，其实更多的是双方斗志间的较量！坚持不住的一方很容易兵败如山倒，谁坚持到了最后，谁就获得了最终胜利！而人体内部的正气与邪气之间斗争其实也是同样一个道理！到了“伤寒五六日”这个阶段，正气疲于抵抗，而邪气似乎也成了“强弩之末”，到底是“病愈”还是“病进”真的很难预料！

   患者此时的情况可能比较棘手，症状也可能比较复杂，接诊的医生一下子乱了阵脚，先是用了发汗的方法，病情没有任何好转，接着又糊糊涂涂的用了下法，之后的患者的症见“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦”，我们知道“胸胁”是少阳所部，这个时候出现了“满”和“微结”，“满”可以理解为胸闷，它提示的是胸中清阳不通，而“微结”有的人解释为大便干硬，我觉得这个是不对的，上面的146条的“柴胡桂枝汤”里明确提到了“心下支结”，这里的“心下”正好对应的是此处的“胸胁”，而且两个条文完全是上下文关系，所以我有理由相信这个“结”（支结）跟大便没有任何关系，而代表的是患者胸胁处因为清阳不畅继而出现的一种不适症状，这与“痞硬”相近！

   要知道发汗伤“表阳”（津液），下法伤“里阳”（津液），而患者经过了“汗”、“下”法治疗后此时体内的“津液”是内外俱虚的！

   继而出现“小便不利”，“小便不利”一方面可能代表是“津液”虚到了一定程度，以至于“无便可下”，另一种可能就是患者因为里阳虚弱，继而体内产生了“饮”，这个“饮”阻塞三焦导致的“不通难下”，二者都可能成为“小便不利”的罪魁祸首，而后来的“渴而不呕”，我们从《金匮要略》看到：先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。如果出现“呕”可能代表的是患者津液郁阻成“饮”，而“不呕”恰恰说明了无“饮”，且这个时候还有口渴的表现，所以这个时候直接把我们带回了第一种可能上来，那就是“无便可下”！

   其实患者此时津液并不是虚到了那个真的“无便可下”，接下来的“但头汗出、心烦”恰恰说明了问题，“”但头汗出”其实也侧面的表示患者此时全身其他地方没有明显汗出的表现，而只有头上有汗而且心烦，就又可以推断出这个患者其实此时的“上焦”是有“津液”的，但是这个“津液”正处于一种“郁堵”的状态，“往来寒热”是少阳证典型症状之一，它可以说得上是这个患者的关键“证眼”！

    最后我们总结一下，患者在经过“汗下”法治疗后正邪斗争进入了相持阶段，一方面“津液”（正气）的亏虚（小便不利，渴而不呕）已经导致体内缺乏与邪斗争的资本，而邪气的乘胜追击已经迫使胸胁（半表半里）（往来寒热）的气机发生阻塞继而津液不通（胸胁满微结），热郁（心烦）在上焦蒸津而出（但头汗出）！此时的患者正处于正邪斗争的少阳阶段，一方面里阳亏虚，表阳受损无以作汗驱邪，而上焦又存在郁热津结！我们大方向上就是要去“疏郁”，“扶正”！方选用小柴胡汤，因为没有水饮且有心烦，口渴所以我们去半夏加瓜蒌根，里阳亏虚，故变生姜为干姜，表阳不足，加入桂枝，因为胸胁满微结，用柴胡、黄芩清解郁热，疏通三焦的同时加上牡蛎散结，此外又可与瓜蒌根配合止渴（金匮瓜蒌牡蛎散）这样如此郁热清，津液通，阳气复，才能病愈！

  （以上仅为个人观点，有不到之处尽请批评指正！）