伤寒论第325条

17、少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣；反少者，当温其上灸之。（见《论》第325条）。

作者：蒋远东

少阴病是一个水火之脏，它的特点是病邪随病人的虚实侵犯人体后，随水化寒，随火化热；少阴病表现出来的症状是四肢逆冷，四肢厥冷，恶寒，身踡，脉微，少烦而多躁；少阴病不存在下利，凡少阴下利都是少阴与太阴合病或少阴与太阴并病后的下利，本少阴下利是少阴、太阴合病。其中的脉微涩是气血虚了；呕而汗出是少阴肾阳虚了以后，中焦失去运化后，上焦的气该下而不得下，上焦的气就上冲而引起的呕逆；中焦失去运化后，下焦的气该上而不得上，下焦的气顺势而下就会引起下利；本条的下利实际上是太阴脾经跟着少阴肾经受寒后引起的下利。这里的汗出是阳虚了以后，肾阴对肾阳的排挤，是人体阳气外泄的一种表现。如果是单纯的少阴下利，手足厥冷，脉微欲绝就是四逆汤证，从四逆汤证中也可以看出，四逆汤是治疗少阴肾阳虚引起少阴发热的。四逆汤治疗少阴肾阳虚热的原理是用附子、甘草、干姜这些温、热性的药来挽回被肾阴排挤在外的肾阳，即回阳与乌有之乡，这就是用热药清热的道理，在临床上要用心体会。本条的必数更衣中的数是多次的意思，更衣用最通俗的话讲就是在下利的时候，即在拉肚子的时候要脱裤子，我们把拉肚子的时候要脱裤子叫更衣；必数更衣的潜台词就是阴液外泄，即阴气外泄。因为，少阴阳虚是通过发热、出汗的形式在向外排泄阳气；少阴阴虚是通过下利清水的形式在向外排泄阴液或者说阴气。由此可见，这个少阴病的阴阳都亏虚了。

现在来看本条的脉微涩。少阴病脉微说的是少阴肾阳虚了，《辩脉篇》讲：寸口诸脉微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒，诸乘寒者则为厥。什么是少阴脉微？答：浮中沉极无力，按之且小，似有似无，谓之微；微主阳虚。脉涩是说这个脉摸在手里进退都很艰难（见辩脉篇）。前面讲过脉细是胃气虚了，是血少；脉沉濡是少阴病中还有胃气，是少阴病的平脉，平脉无病；现在的脉涩是说血管里面的血少了。前面讲过汗血同源，这里的汗出和数更衣把血液中的水分拔掉了，血液中的水分少了，即血少了。《辩脉篇》讲：寸口脉微而涩，微者卫气衰，涩者荣气不足。卫气指的是人体阳气，在这里指的是肾阳虚了；这里的荣气指的是营血，即血管里面的血液。卫气衰则面发黄；荣血不足，面发青。荣血就像树根一样，卫气就像树叶一样，荣卫俱微则根叶枯槁而寒栗、咳逆，唾腥、吐涎沫（见《辩脉篇》）。

本条的少阴下利，脉微涩是说这个少阴下利导致了病人的气血亏损，其根源是肾阳虚了。因为，肾阳亏损必定导致中阳亏损，即中焦不运化了，上焦的气不得下才呕而汗出；下焦的气不得上才下利，这个下利是少阴病随水化寒影响了中焦的脾胃，脾随少阴虚寒而下利，所以才有了本条的必数更衣。因为，少阴虚寒影响了脾胃，胃气不得下才出现了呕逆；阳虚了以后，阳气就会外越，即浮阳外越，严重的时候就会汗出。阳虚反过来讲就是阴盛，因为，少阴肾在下焦，所以，阴盛于下，必下利；因为，血液里面除开血就是水分，这里的水分就是所谓肾阴，笼统的说就是阴液或者说津液亏损了。可见，这里的必数更衣说的是这个少阴病不仅阳虚了、阴也虚了。在治疗的时候不仅要补肾阳同时还是补少阴，但在补肾阳的时候，肾阴就会亏损；在补肾阴的时候，肾阳就会亏损，所以，张仲景才用灸百会穴的办法来兼顾二者。

本少阴，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣在治疗的时候，还是要以扶阳为主，《续名医类案》讲，这个病要双管齐下，在灸百会穴的同时，用四逆汤补肾阳以退虚热；加白术补脾阳以健中，加黄芪收汗以固表。

本条中的反少者是紧接着必数更衣讲的，是说下利的次数虽然多但下利的东西反倒很少了，意思是说这个下利拉的尽是水样性的东西，这个水样性的东西就是人体津液或者说是人体阴液，这句话很明显的是在说肾阴也虚了。

当温其上灸之有二层意思，一是说可以用温药温这个病；二是说可以用艾灸去灸百会穴。很多资料显示灸的时候，当灸头顶百会穴，在灸的时候要用姜片垫在艾绒下面灸。