倪海厦伤寒论讲义：辨阳明病脉证并治法（11）
（259）「太阳病」,寸缓,关浮,尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不渴,但心下痞者,此以医下故也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属「阳明」也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也；渴欲饮水；少少与之；但以法救之。小便不利而渴者,宜「五苓散」。
太阳病,寸缓,关浮,尺弱,寸关是脾胃的脉,固表的能力就是靠脾脏,关浮就代表病在表,其人发热汗出,复恶寒,有恶寒就不是阳明证,不渴,但心下痞者,病人不渴,但是胃很难过,此以医下故也,这是医生攻下了,应该要解表，结果医生攻下了,一般来说如果没有伤寒证的时候,病人汗出而渴,流汗流很多又渴就是五苓散证,如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也,如果这病人恶寒的现象完全没有了,全进入热的症状,就转阳明了,本来进来的寒,由表 一直通到现在半表半里,进入肠胃了,转化成热了,整个燥热起来了。
小便数者,大便必硬, 转阳明证了,就知道津液不足了,小便又多,下焦的津液不足了,大便会干掉,不更衣十日,无所苦也,十天不大便都不会难过,由此可知是属于寒实便秘,若是热实便秘,十几天下来早就发狂谵语了。
渴欲饮水，少少与之；但以法救之,像前面讲的心下痞不恶寒就开泻心汤,小便不利而渴者五苓散,像五苓散证的病人,大部分会看到水肿,渴的原因就是肠胃的水发到皮肤表面上,但是力量不够,没有办法回头,里面的水没了,外面的水又出不了汗,汗出来一点但又不多,舌头下没有津液可以生出来,所以会渴,因此五苓散有用到桂枝。这「五苓散」条辨应该放在太阳篇末来讲。
（260）阳脉微而汗出少者,为自和也；汗出多者为太过。阳脉实,因发其汗出多者,亦为太过。太过为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。
阳脉就是右手的脉,寸脉也是阳脉,阳脉微,阳脉缓下来了,代表阳已经归根了,阴阳和了,而汗出少者,为自和也,汗出少者,代表自己好了,如果病人汗出多者为太过,津液发散太多的时候就知道太迟了,如果阳脉实,因发其汗出多者,亦为太过,发汗太多也会太过,太过为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也,汗出来太多以后,水没有了血热会增加,这就是白虎汤证,如果发汗发太多,把肠胃里面的津液发干掉了,大便也会硬。
(261）脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阴则绝。
芤脉代表脉是中空的。中空的脉又代表失血,所以病人开完刀或大量失血的时候,摸他的脉,脉会变的很大,然后按下去中间是空的就是芤脉。脉浮为芤,浮代表有表证,脉又浮又里面又中空的,浮为阳,芤为阴,浮代表阳,芤代表阴，就是血不足了,一个是气,一个是血,浮芤相搏,因为血虚不够的时候,阴阳不和,病人失血的时候可以看到,正常胃的热应该停留在胃里面,胃才会蠕动,如果血不够的时候,胃的热气会往上升,像热气球一样,会浮起来,热气之所以停在下方没有浮起来,是因为血在中焦,就是我们的体能,血一少的时候,虚热就往上冲了,所以胃气生热,其阴则绝,就知道这病人大量失血, 血不够了。所以这病人有表病,血又不够,表病还没有去掉,血又受伤了。
(262)「趺阳」脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则难,其脾为约,「麻仁丸」主之。
趺阳脉讲的就是冲阳的地方,脚背的地方；为什么叫脾约?食物进入胃,经过十二指肠到小肠,小肠很小,残渣一个一个堵在小肠转折的地方,因为脾太燥,思能伤脾。孟子说：「思而不学则怠」,倪子说：「思而不学,大便就像六味地黄丸」,像羊大便。
人喝水,正常的时候,水在阳明发散,一部分的水在胃里面发散成津液,一部分的水到小肠或大肠。在大肠的时候在发散,这是经过两道步骤,当脾太燥的时候,水一进入到胃里面就蒸发掉了,脾脏把水拿走了,脾本身是湿不要水,这水就直接给膀胱,就小便出来了,所以小便数,食物的水应该到大肠里面的时候才完全吸收,结果进入小肠的时候,就完全被脾脏拿走了, 大便干在小肠里面,大便就变成一颗一颗的,本来应该是一条的,堵在大肠的燥屎像核桃那么大,堵在小肠里面的像六味地黄丸,燥屎就是堵在小肠里面的九转回肠的地方。
因为知道结在小肠里面,用芒硝就太快了。所以靠麻子仁,仁就是有油质,都可以润肠,所以又用杏仁,健脾的时候用桂枝汤,因为脾已经太燥了,桂枝很热,桂枝下去脾会更燥,所以不用桂枝用白芍,白芍能让脾脏里面,静脉的血管活络起来,能生湿并止腹痛,这三味药再加上小承气,小承气汤是通小肠的,所以小承气汤里面加麻子仁、杏仁、白芍,才能把小肠的燥屎通出来,光用小承气汤大便清出来了,可是小粒的清不出来,因为大便黏在小肠壁转折处, 这就靠仁剂把它清出来,靠丸剂的药缓力专,把它慢慢清干净。
张仲景用丸剂,取它的药缓力专,汤剂的速度太快了,清不干净,用丸剂慢慢的全部把它清出来。这种症状女性比较多,用了麻子仁丸,症状有改善但如果还不太通畅,可加少量芒硝冲服。
麻子仁丸方
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤炙 大黄一斤去皮 厚朴一斤炙去皮 杏仁一斤去皮尖,研作脂
右六味,为末,炼蜜为丸,桐子大。每服十丸,旦三服,渐加,以和为度。
开处方的时候照比例开,麻子仁二,白芍六,枳实六,大黄十二,厚朴十二,杏仁十二。
【方函口诀】引闲斋曰：治老人之秘结最佳。然本方虽和缓,究属攻破之剂,尝见有误用致死者。老人血液枯燥而便秘者,得大剂「肉苁蓉」辄通利；若用本方,虽取快一时,不旋踵而秘结益甚,不可不知。常常看到老年人大便像羊大便一样,一颗一颗的,肉苁蓉是补肾,是男人壮精的药,把精力壮起来,体能恢复以后,肠胃蠕动功能恢复,自然而然把大便排出来。年龄大的人身体很虚,没有体力承受承气汤的威力,所以紧急时可用猪胆汁导法和蜜煎导法,从肛 门把大便清出来,
(263)「太阳病」三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,「调胃承气汤」主之。
这是刚开始表热进入阳明的主证,刚开始太阳病的时候,发汗就去掉,在发汗的同时病进入阳明了,病人流了汗,汗出来了烧却没退,烧是蒸蒸发热者,一阵一阵的上来,就知道这是在胃里面,就在十二指肠的地方,所以调胃承气汤主之,就是刚开始起阳明证的时候。
(264)「伤寒」吐后,腹胀满者,与「调胃承气汤」和之则愈。
伤寒应该发汗解掉,如果病人刚好吃坏肚子,吐,嘴巴一吐,吐出来的黏液,黏黏的,就是湿,如果湿去掉了,可是燥没有去,所以还是调胃承气汤主之。因为腹胀满者,肚子还是胀满, 代表大便还堵到,不管是小承气汤、大承气汤,肚子一定会有胀满,因为里面有堵到大便,只是 堵到小肠或大肠,位置不一样,所以处方也不一样。
(265)「太阳病」,若吐,若下,若发汗,微烦、小便数,大便因鞕者,与「小承气汤」。
太阳病解表就好了,结果攻下,吐,发汗,就是津液伤到了,小承气汤的腹满一定在少腹, 「关元」一带。
(266)得病二三日,脉弱,无「太阳柴胡证」,烦躁,心下轻,至四五日,虽能食,以「小承气汤」少少与微和之,令小安。至五六日,与「小承气汤」一升。若不大便,小便少者。虽不能食,但初头鞕,后必溏,未定成 鞕,攻之必溏。须小便利,矢定鞕,乃可攻之,宜「大承气汤」。
脉弱,代表表虚了,无太阳柴胡证,太阳证看不到了,少阳证也没有了,代表邪入里了,如果邪入少阳会往来寒热,病人烦躁,心下鞕,胃里面胀满,胃里面硬硬的,会烦躁代表胃已经燥了,伤寒的时候,在表上看到的是寒,这寒传到肠胃来的时候,会变成热,原来里面就已经很热了,再进入会更热,津液就会丧失掉,病人就会烦躁,至四五日,虽能食,以「小承气汤」少少与微和之,令小安,先去攻他的大便,至五六日,与「小承气汤」一升,五六日再给他小承气 汤,还是不大便,若不大便,小便少者,虽不能食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏。须小便利,矢定鞕,乃可攻之,宜大承气汤。初头鞭,后必溏,就是湿太盛了,免疫系统、抵抗力、营养都是来自于中焦,当伤寒的时候,表热走到里面来,胃已经虚掉了,热就是发炎,热一下来, 发炎的更厉害,炎一定往上走,所以有后来变成脑膜炎等。
人的身体是密闭的腔,热力往上走, 胃就缩小,脾脏就横逆过来,脾湿就过来了,就堵在这了,所以有初头鞕,后必溏,刚开始大便是硬的,后来大便是溏的,遇到这种情形的时候,大便只要有溏,里面一定有湿,不要去攻,给小承气汤就好了,要确定他小便利,代表湿已经有地方渲泻了,代表大肠里面全部化热了,所以大承气汤证的小便还是利的,矢定鞕,因为小便利出来,脾脏的湿已经完全没了,才可以用大承气汤。其实这里小便少、腹满便溏的症状,就是有湿在里面,可以五苓散与大承气汤合用。
有时候病人讲不清楚,可以看病人的舌头,舌头上口水津液很多,代表湿很盛,如果很黄, 代表湿且热,如果苍白的就是寒而且湿,如果舌头已经干掉了,表示肠里面干掉了,大承气汤的舌头干干的,里面没有津液了,舌苔有时候严重到都翻起来了,湿在里面下利的时候,一定抱着肚子,如果按压下腹部会痛,就是大便干在里面了,如果按压不痛,就是湿在肠子里面,表示大便还没有干燥。
(267)「伤寒」六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难治,身之微热者,此为实也,急下之,宜「大承气汤」。
太阳表证传热的时候,已经变成没有寒证了,目中不了了,睛不和,眼神已经痴呆了,高热 了,无表里证,大便难,身微热者,身微热因为热都在里面,此为实也,急下之,赶快下,再不下危险了,这是脑膜炎先期的预兆,用承气汤或白虎汤,所以脑膜炎的病变在阳明篇也可以治。
(268)「阳明病」,发热汗多者,急下之,宜「大承气汤」。
这时候已经燥热了,汗流很多了,就要速下,所以只要确定是大承气汤证,就要速攻,不要怀疑。这就是急下存阴的观念。
(269)发汗,不解,腹满痛者,急下之,宜「大承气汤」。
整个腹部胀满已经大痛了,大承气汤证痛的时候,到不要按都会痛了,赶快攻,不攻的话, 运气好转盲肠炎,运气不好的脑膜炎。
(270)腹满不减,减不足言,当下之,宜「大承气汤」。
什么叫减不足言,肚子胀满,摸到燥屎了,大承气汤攻下去后,病人有舒服点,但是还是胀满,就是先前开的大承气汤太轻了,要开重一点,所以这条辨讲的就是大承气汤剂量不够,要 再用大承气汤。
(271)「阳明少阳合病」,必下利；其脉不负者,顺也；负者,失也；互相克贼,名为负也；脉滑而数者,有宿食也;当下之,宜「大承气汤」。
如果单纯的阳明少阳合病是大柴胡汤,太阳少阳合病是小柴胡汤,阳明病的时候脉一定大,少阳病的时候脉一定是弦,为什么必下利,病进入少阳的时候是胆,病随胆汁分泌出来,进 入阳明腑病的时候,等于肠子发炎,如果单纯阳明热没有少阳证,热到最后就变成燥屎,津液 就没了,所以有胆汁在里面的时候,因为胆汁会帮助消化,所以胆汁因病而分泌太多,就一直在下利,下利的时候会看到青黄相间的浊物。
何谓「克」,脉完全弦的时候,就是木盛,木会克到土,少阳脉大于阳明,就叫作「克」, 何谓「贼」,如果脉大,阳明脉盛,土会反侮辱到少阳,反侮就叫做「贼」。其脉不负者,顺也；负者,失也,阳明少阳合病应该是脉弦又大,这是正常的,有的时候脉很弦而不大,有的时候脉很大又一点点弦,都是不正常；阳明少阳合病的时候,只须大柴胡汤就可去掉了。确定没有少阳证,只有阳明证的时候,才会用承气汤。脉滑而数者,摸到病人滑脉代表有实,数脉代表有热,滑脉就像摸拉动中的绳子一样,实就是有东西,所以病人如果身上有长东西,摸到的脉就是滑的,弦脉的滑,代表长在淋巴系统里面,像腋下或腮下或甲状腺或胸,如果脉大而且滑,就是肠子里面堵到了。
(272)病人无表里证,脉浮数者,虽发热六七日至七八日,勿下之。假令已下,脉数,不解,不大便者,有瘀血,宜「抵当汤」。若脉数,不解,而下不止,必协热而便脓血也。
病人表证里证都没有,没有寒热,大便也正常,但是脉又浮又数,浮是表,数是代表热,可是病人又没有症状。先不管他,没有关系的,假令已下假如已经被攻下了,脉数,不解,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。如果已攻下而仍然脉大,大便仍有问题,表示有瘀血用抵当汤,若脉数, 不解,而下不止,必协热而便脓血也,如果大便出来有血,有的可能是痔疮,可能是内痔,不开刀生完小孩的太太,大部分是内痔,临床上看有痔疮女人比男人多,压「孔最」或「承山」, 会有压痛点的就有痔疮,另种造成大便脓血的,就是血里面热太盛,血里面的津液太少,血一 但过热必叛离经道,造成血管破裂,血跑到腑里面去,所以大便出来有血,大便有脓血的时候有白头翁汤可用。
(273)「伤寒」,发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下,于寒湿中求之。
病人本来是伤寒,如果单纯伤寒,麻黄汤发汗就好了,可是病人有湿在里面,麻黄汤一发 汗、汗发的只是表证,可是里湿还是没有去掉,湿是脾脏,脾是土黄,是阴黄的,发汗是从肠胃 的津液来的,因为发汗带动了里湿,湿一上来,所以看到黄；寒湿的时候,方剂有「朮附汤」和 「五苓散」,都是可以去寒湿的。
(274)「伤寒」七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,「茵陈蒿汤」主之。
身黄如橘子色,就是阳黄表示热,小便不利,腹微满者,湿无法宣泄而紧于少腹,湿堵到了, 小便不出来了,此热湿并结下焦,则用茵陈蒿汤主之。
(275)「伤寒」瘀热在里 身必发黄 「栀子蘗皮汤」主之。
黄柏能清下焦的药,中医的热就是西医的炎,如尿道炎常常用黄柏,栀子能去上焦的热,黄芩、黄连、甘草能去中焦的热,所以栀子蘗皮汤是另外一个去黄的药,和茵陈蒿汤不一样, 茵陈蒿汤是大便湿堵在肠子里面,所以茵陈蒿汤有大黄,这栀子蘗皮汤的热是瘀在三焦里面, 上焦、中焦、下焦的热瘀在三焦油网里面,所以是淋巴系统发炎了,栀子蘗皮汤的病人小便利,腹部胀满,茵陈蒿汤是瘀热在肠子里面。所以茵陈蒿汤有小便不利,所以这是两个阳黄的方子, 病人全身发黄,肚子很胀,大小便不利,就是茵陈蒿汤,大小便很正常,肚子也没有胀满,就是栀子蘗皮汤,这两个方都是比较寒凉的,所以是栀于蘗皮汤常常也用在眼睛的洗剂,眼睛赤痛发炎,栀子蘗皮汤煮好后,沼滤网滤过,洗眼睛用的。
【类聚方广义】本方条曰：眼球黄赤热痛甚者,洗之有效,所以栀子蘗皮汤可以用来洗眼睛。
在伤寒里面一共三个方子,治疗全身发黄发高热者:
1.无汗,病人没有汗的时候,用麻黄连翘赤小豆汤。
2.病人有汗且实热在里,就是茵陈蒿汤。
3.无表证无里实而身发黄,栀子蘗皮汤。
栀子蘗皮汤方
栀子十五个擘 甘草一两炙 黄柏二两
右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服栀子用二、三钱,炙甘草一钱,黄柏二钱,胖子用栀子用到三、五钱没关系,栀子和黄柏的剂量相等,为什么甘草要炙过?因为药下去,要同时能够停在上焦、中焦、下焦,如果炙甘草没 炙过,上焦还没清,栀子已经跑到下焦去了,所以用炙甘草在中间的时候,让栀子停在上焦,黄 柏清利下焦。
(276)「伤寒」身黄发热者,「麻黄连翘赤小豆汤」主之。
为什么用「麻黄」?因为表寒束到了,热没有办法渲泻,湿热没有出路,造成全身发黄,麻黄连翘赤小豆汤除了身发黄在用之外,最常用在疥癣、皮肤科。经方中另外一个常用在皮肤病的药方是麻杏薏甘汤。
麻黄连翘赤小豆汤方
麻黄二两 赤小豆一升 连翘二两炙 杏仁四十个去皮尖 大枣十二劈 生梓白皮一升去节 生姜二两 甘草二两炙
右八味,以潦水一升,先煮麻黄再沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。按：无梓皮,以桑白皮代之。潦水即雨水所积于小池沼中之水。
麻黄解表,所以麻黄一定要加杏仁,赤小豆本身能去湿去热,所以腹膜炎用赤小豆很好,连翘清上焦的热。因为连翘入肺,肺主皮毛,所以皮肤毛孔拉起来黏答答的, 都可以用这方子,生梓白皮现在找不到了,改用桑白皮。麻黄用二钱,当皮肤病有化脓的时候, 我们不用到麻黄,因为麻黄是发阳的,所以过到疮疡下陷的时候，可以用到麻黄。赤小豆可以大剂的用,用量一两,赤小豆可以去湿,所以经方中的赤小豆当归散可以用来治疗痔疮化脓, 遇到痔疮兼有便秘的人,可以再加上一些仁剂,例如柏子仁,麻子仁等把大便软化,来帮助痔疮收口。
连翘用二钱,杏仁可以跟麻黄等量,杏仁如果跟麻黄等量的用,麻黄五钱一两的用都没事,桑白皮跟赤小豆一样,重用；这八味,以潦水一升,潦水就是雨水所积的。中医的观念, 下雨的时候,屋檐滴下来的水不能喝,有毒,因为没有经过沉淀,盆子接了,沉淀后上面的水就是潦水,按物性,这水来自天上没有根,太阳出来又容易干枯,这是韩愈说的,没有根它就能发散的很快,而且很容易干掉,所以皮肤湿黏黏的,又痒,就是标准的麻黄连翘赤小豆汤证,因为自来水有水气,汤剂容易利于湿,湿会更盛,潦水不利于湿利于去热。
【类聚方广义】本方条曰：疥癣内陷,一身瘙痒,发热咳钦,肿满者,加「腹蛇」有奇效。「生梓白皮」采用不易,今权以「干梓药」或「桑白皮」代之。腹蛇过去是皮肤病很好的药,中药房买的时候,腹蛇是呈盘状的,因为药房把蛇腹卷起来干燥的。以上讲的是阳明证。
所谓「阳明证」,发热,瘀热在里,身必发黄。「茵陈蒿汤」治之。「茵陈蒿汤」为治发黄之圣药,「栀子」除胃热时候,通小便,「大黄」荡涤肠胃郁滞积热,古法配合之妙用如此。古代分黄疸为阴黄和阳黄,黄如橘色,亦如黄色鲜明者,为阳黄；黄如黯酱或黄色不明润者,为阴黄。
阳出血和阳阻塞,胃之神经痉挛或胃肌弱等,所以有「阳明病」之蓄血症。大便秘结不行, 有黑色大便,古代早巳发明灌肠及润导,如「猪胆汁灌肠」及「蜜煎导法」,肠液枯之脾约「麻 仁丸」,治瘀血毒之「抵当汤」或丸等。