病史：男，35岁，因“跌倒致右足疼痛肿胀伴踝关节活动受限5天”入院
右足切开复位内固定术，术中所见：探查见第二跖骨基底部骨折伴背侧半脱位，Lisfranc韧带撕裂，第1、2楔骨间韧带破裂不稳定，清理局部软组织，先复位第二跖跗关节，固定第二跖跗关节，再复位第一楔骨与第二跖骨的关系。
右足Lisfranc损伤
病例源自东南大学附属中大医院医学影像科
Lisfranc损伤指跖跗关节和楔间关节的骨质或韧带损伤，包括稳定损伤、部分扭伤、中足严重移位、不稳定骨折或骨折脱位。近几年，Lisfranc损伤发病率呈逐年增加趋势，成为骨科医生研究的热点及难点。
Lisfranc关节是前中足之间关节，1～3跖骨与相应楔骨形成关节，4～5跖骨与骰骨相关节组成足横弓。骨和韧带结构使该关节具有相当稳定性，属于不活动结构。三柱：内侧柱——第一跖骨、内侧楔骨；中柱——2、3跖骨和中外侧楔骨；外侧柱——4、5跖骨和骰骨第2跖骨嵌入第1、3楔骨之间，因此通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊韧带断裂，也容易致使第二跖骨发生骨折。足中部的骨性结构也提供了极大的稳定性，形状像半圆拱，跖骨基底部与相应的楔骨的梯形形状是支撑来自上部负荷的理想形态。根据所受的暴力， Lisfranc损伤可分为直接损伤和间接损伤。
- 同侧型：所有跖骨一致向内或更经常是一致向外半脱位或脱位。
既不能评定严重性，也不能确定合理的治疗或评估预后。
2.Myserson改良分类
A型：包括全部5块跖骨的移位，伴有或不伴有第2跖骨基底骨折。常见移位是外侧或背外侧移位，跖骨作为一个整体移位。这类损伤常称为同侧型。
B型：一个或多个关节仍然保持完整。B1——内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节。B2——外侧移位，可累及第一跖楔关节。
B1——内侧移位；B2——外侧移位
C型：属于裂开性损伤，根据裂开程度分为C1部分裂开、C2全部裂开。这类损伤通常是高能量损伤，应特别注意筋膜间室综合征。
C1部分裂开；C2全部裂开
由于解剖结构和损伤机制复杂，依据X线片进行诊断，大约20%的Lisfranc损伤会被漏诊或误诊。因此，对中足损伤患者要详细询问病史、仔细进行体格检查，并行必要的影像学检查。
1.X线片
正位X线：最好拍负重X线，对于不伴有骨折的中足韧带撕裂，不负重的放射学检查常提示正常。可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。30度斜位片：可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线。2、3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等。异常X线：楔骨、第二跖骨内侧间隙的斑点征，提示Lisfrance韧带的撕脱。内侧楔骨应在第5跖骨背侧，如不是，则足纵弓塌陷，扁平，提示可能有损伤。相关骨折最常发生于第二跖骨基底部，也可见于第三跖骨，第一、二楔骨、骰骨或足舟骨。
图示：左图-图A：冠状位CT示第1、2跖骨基底部增宽；右图-图B：冠状位CT示第2跖骨基底部撕脱骨折。
- 低能量损伤准确性高，韧带在水平长轴与短轴平面显示最清楚。
- 韧带断裂、韧带拉长和周围韧带水肿提示Lisfranc损伤。
- 评估Lisfranc韧带损伤程度可达到70%到90%的准确度。
对于无明显骨折移位，MRI提示有Lisfranc韧带损伤稳定型Lisfranc损伤，轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，可以选择保守治疗，但恢复需要很长一段时间，使软组织充分愈合，恢复正常步态，适当的康复锻炼，以及本体感觉恢复，通常需要抬高患肢利于消肿、石膏托固定，禁止负重6～12周，定期随访，复查X线片明确未有移位后，逐渐开始部分负重，进行康复锻炼。手术时机：最好是伤后12～24h，如果在上述时间内未能手术，由于伤后软组织、水肿，手术一般须待伤后7～10d后进行。对于低能量、间接暴力导致骨折移位较小（≤２ｍｍ）的Lisfranc损伤，可尝试闭合复位。固定方法一般选用克氏针固定，具有操作简单，时间短，对软组织创伤较小的优点。但是仅使用克氏针固定时，存在骨折块易沿克氏针滑移而出现复位丢失、固定不牢，中足无法形成坚固的弓形结构，易出现松动、断针、钉道感染等缺点。而且Lisfranc损伤后期并发症的发生主要与复位不佳、固定不坚强以及固定时间不充分相关。若闭合复位克氏针固定失效后，需及时发现，并及时处理甚至条件允许改切开复位内固定，减少发生慢性创伤性关节炎的可能性。切开复位内固定目前固定原则为内侧柱、 中间柱坚强固定，外侧柱克氏针弹性固定。螺钉固定效果确切，适当加压还可增加关节的稳定性，利于 Lisfranc韧带的修复，但其方向性较差，对术者手术技巧要求相对较高，多次校对和置钉容易对关节软骨造成新的损伤。空心钉导向性好，对关节软骨破坏较小，“Lisfranc通道”的提出有利于指导导针置入方向，减少关节软骨破坏，并且证实空心螺钉强度具有足够承受局部应力，未发现断钉情况。无头加压空心螺钉与普通螺钉相比，其自攻及埋头设计，避免对肌腱的干扰。且其本身对皮质骨未施加压力，避免导致医源性骨折。取出螺钉时也会产生很大的软骨缺损，吸收螺钉可避免了二次手术取钉，但其存在固定可靠性欠佳、螺钉吸收后 关节退变等弊端。接骨板固定Lisfranc损伤较螺钉固定具有诸多优势，接骨板能提供稳定的复位和维持强度，有研究显示背侧接骨板固定强度与螺钉固定相似，并可以减少关节软骨的损伤。通过临床对比发现Lisfranc损伤行背侧钢板内固定术，取得了良好的疗效，但其损伤相对较大，对切口周围软组织条件要求也较高。一期关节融合术的手术适应证为严重损伤无法行内固定或内固定失败的患者。一期融合较切开复位内固定困难和复杂， 要求轴线排列满意后用加压螺钉固定。对于严重粉碎的骨折则取出关节软骨后用桥接钢板固定，必要时可植骨。手术时一般只融合内侧柱和（或）中间柱，外侧柱保留一定活动度，不建议行三柱融合。二期关节融合术适用于无法恢复功能的陈旧性损伤、创伤性骨关节炎以及长期疼痛的病例。虽然关节融合能获得相应的稳定，但是不符合Lisfranc关节的生物力学特点，融合后仍然疼痛或出现足部转移性疼痛。因此Mulier等认为跖跗关节融合术更应作为切开复位内固定术后，作为处理严重的慢性疼痛的补救手段。文章仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
