【双相障碍】孩子罹患双相/抑郁障碍后出现食欲大增、迅速变胖，到底是不是药物的错？
“医生，孩子一个月内长了20斤，像吹气球一样！”在青少年精神心理障碍的临床诊疗中，父母类似的倾诉非常多见，多伴随着严重的焦虑情绪。
被诊断为抑郁症、双相障碍、精神分裂症等精神心理障碍，服用以抗精神病药物为主的精神科药物的患者中，伴有代谢综合征 （metabolic syndrome，MS）的现象十分普遍，大致是30%左右的比例，突出症状为食欲亢进、腹型肥胖等。
在上世纪精神科临床实践中，在代谢综合征方面，主要关注的是精神分裂症患者，但实际上并没有得到高度重视。近些年，临床关注的焦点转移到双相障碍患者（也包括抑郁症）合并代谢综合征，随着患者和家属对心身健康的高度重视，相关研究开始受到精神科医生的关注。
可是，迄今为止，这个问题在国内外临床实践中并未得到有效的解决，不但给家属、患者带来困惑，增加了心理压力，更降低了患者服药的依从性，甚至导致患者拒绝一切药物治疗，不利于病情地稳定。
下文，我将先详细介绍双相障碍（也包括抑郁症）合并代谢综合征的现状、发病率、发病机制，并分析一般精神科临床中应对方式的利弊。
其后，我将从本机构的临床实践经验出发，从多学科诊疗模式（MDT）的角度剖析青少年精神心理障碍合并代谢综合征的问题，并对家长们提供建议。
MS与抗精神病药的使用有很大关联
代谢综合征也称为 X 综合征，患者表现为体重增加（腹型肥胖）、胰岛素抵抗、糖耐量异常、高血压和脂代谢异常等，可使 2 型糖尿病、心脑血管疾病患病风险明显增高，增加患者的病死率。
而且，双相障碍患者合并代谢综合征可导致患者的病情更加复杂。患者肥胖或超重、血脂紊乱、血糖及血压增高，导致其躯体不适，甚至引发躯体疾病，进而降低了患者治疗的依从性，致使患者病情迁延不愈，影响了其疾病康复与社会功能的恢复，给其家庭和社会带来了极其沉重的经济和精神负担。
调查数据显示，我国18岁以上的人群中，代谢综合征患病率为6.6％。而多个国内外研究的结果一致表明，双相障碍患者群体的代谢综合征患病率较正常对照组明显增高，个别研究的患病率差距达4~10倍。
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这一结果同样出现在抑郁症伴有代谢综合征的临床研究上。有抑郁症状者的代谢综合征检出率明显高于无抑郁症状者。
双相、抑郁障碍患者为何有如此高的合并代谢综合征风险？临床和科研领域也有不少研究和结论。抗精神病药物的广泛应用带来的代谢不良反应可能是重要的易感因素。
双相障碍的药物治疗以心境稳定剂为主，根据病情需要可以联用抗精神病药、抗抑郁药、镇静安眠药等。
而传统抗精神病药因其锥体外系副反应、迟发性运动障碍等不良反应，甚至引起药源性抑郁，临床上应用逐渐减少。
近些年，非典型抗精神病药作为消除精神病性症状的主药、心境稳定剂的辅助药物和抗抑郁作用被广泛用于临床。它们能更快、更有效控制急性兴奋症状，且本身具有心境稳定作用，耐受性、毒副反应较传统抗精神病药优越，并可用于双相障碍的维持治疗，减少其复发率。
然而，不少研究发现，许多非典型抗精神病药在治疗双相障碍时可导致代谢综合征。
一项研究评估显示，171例双相情感障碍患者中，34％患者接受非典型抗精神病药治疗，30％患者发生代谢综合症；另一项针对双相情感障碍患者的研究显示，125例患者中，53％的接受非典型抗精神病药治疗，代谢综合征患者的发生率为32％。
以上两项研究提示非典型抗精神病药物治疗可能与双相情感障碍患者并发代谢综合征有关。
一项数据研究进一步表明，双相情感障碍和精神分裂症患者服用非典型抗精神病药治疗后，代谢综合征的发生率分别为29.72％和31.53％；另一项数据指出，住院双相障碍患者合并代谢综合征比例与住院精神分裂症患者合并代谢综合征的比例相比，两者的差异无统计学意义。
由此可见，精神障碍患者代谢综合征的发生主要与患者使用抗精神病药物有关。
很多学者认为，非典型抗精神病药是通过多靶点发挥作用的，同时可引起患者糖脂代谢紊乱、体重增加、血压升高等，最终可导致代谢综合征发生。
其可能机制包括非典型抗精神病药物可拮抗单胺类神经递质，可引起患者食欲增加、镇静等不良反应，降低患者消耗、增加物质储备，进而促进了胰岛素抵抗的发生。
其它生理机制还包括副交感神经调节细胞代谢异常，下丘脑分泌的瘦素水平等异常等方面。
研究表明，精神障碍的病程越长、服用抗精神病药物的时间越长，种类越多、患者发生代谢综合征的可能性就越高。
而且，不同的抗精神病药引起的代谢综合征风险不尽相同。非典型抗精神病药可产生抗组胺H1受体效应，这可能是导致代谢综合征的主要机制。
其中，阻断效应由强到弱依次为：
氯氮平>奥氮平 > 喹硫平 > 利培酮 > 齐拉西酮 > 阿立哌唑
换言之，氯氮平和奥氮平引起的体重增加、糖尿病和高血脂效应最强。
而合并代谢综合征其它的易感因素还包括不健康的生活方式、神经内分泌因素、基因易损性等。有研究指出，伴有糖尿病阳性家族史的双相障碍患者更容易合并代谢综合征。
常见的临床应对方案及难题
代谢综合征在抑郁、双相障碍患者康复过程的影响不容小觑，那么，如何进行早期干预，避免或减少精神心理障碍合并代谢综合症的发生，成为精神专科医护人员面临的临床常见难题之一。
首先，既然非典型抗精神病药与精神障碍患者代谢综合征发生有重要相关性，则临床中应谨慎地使用，在不影响疗效的情况下，尽量选择导致代谢综合征风险较低的药物。
此外，作为胰岛素增敏剂，二甲双胍被广泛用于治疗非典型抗精神病药物所致的代谢综合征患者，取得了一定的疗效。进而，二甲双胍联合生活方式干预、行为干预等联合治疗方式应运而生。后者包括对患者的血糖水平的定期监测，健康教育，控制体重、控制营养及增加体育锻炼等。
二甲双胍，图片来源于网络
总体而言，采用二甲双胍联合生活方式综合干预措施可在一定程度上改善抗精神病药物所致代谢综合征，安全性较高，在临床中的应用较广泛。
可是，这个方法在实际应用中也有不少难题——在生活方式干预和行为干预方面，患者和家属难以真正落实。
患者本就处于情绪障碍中，多半心态消极，常有低落或暴躁的情绪波动，他们往往难以接受进行饮食结构或生活方式上的改变，甚至持以抗拒、抵触的态度。
而且，就青少年患者而言，他们大多与家长的关系较僵化，当父母尝试引导他们健康饮食、积极运动时，可能引发更大的矛盾冲突，令患者病情恶化。
所以，虽然临床中提出了一些理论上可行的解决方法，但实际应用中仍苦难重重。家长们束手无策，非常焦虑。
从多学科诊疗模式看待MS
在本机构的临床实践中，我们发现双相障碍合并代谢综合征的现象可根据发生的次序分为两类。
第一类是先出现了以肥胖为主要特征的代谢综合征，随后引发了明显的情绪障碍。
在这种情况中，大部分患者是因幼时父母或养育者在其饮食习惯上缺乏积极引导，甚至对过量进食行为过度夸奖、正强化，如以“小吃货”称呼给予肯定，令其对过量进食形成病理性正性情绪体验，食欲趋于失控，多爱吃甜食、油炸、零食等其他垃圾食品，而未能养成较良好的饮食习惯。
长此以往，患者出现胰岛素抵抗，体型肥胖，逐步出现代谢综合征。而步入青春期后，外形肥胖又可令患者自卑，或遭来同龄人的嘲笑，形成叠加性心理创伤，加上其他因素导致的创伤，最后引发了情绪障碍。
不过，这种情况在临床上并不常见，在本机构诊疗的患者中不到20%。
第二类则是先出现了情绪障碍，再发生代谢综合征。这部分患者在出现情绪障碍之前，体重一般正常，甚至偏瘦。但出现情绪障碍后，体重迅速增加。
这在临床上十分常见，通常受到3个方面的因素影响。
其一，最不可忽视的原因就是上面所说的非典型抗精神病药的服用。被诊断为双相障碍的患者大多都服用过非典型抗精神病药，随后部分患者食欲亢进、体重明显增加。
有的家长是这样形容的，“孩子一天到晚都要吃，好像根本吃不饱似的”，“一个月内长了20多斤，像吹气球一样！”
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可以说，以非典型抗精神病药物为主的精神科药物服用导致的代谢综合征是非常明确的。
其二，双相障碍药物治疗中常用的心境稳定剂和镇静安眠药会与抗精神病药物形成协同作用，导致他们的活动量明显减少，甚至嗜睡、无力。能量消耗减少了，这也是导致肥胖的因素。
另外，还有心理因素。青少年患者内心焦虑、压抑、无聊，部分患者会通过贪食行为来缓解负性情绪，尤其是能令人情绪相对轻松、愉悦的甜品及油炸食品等垃圾食品。进食过度，也会促使代谢综合征的发生，甚至继发神经性贪食症、暴食障碍等进食障碍。
无论是上述哪一种情况，出现代谢综合征，尤其是肥胖和2型糖尿病后，患者的心理压力骤然增加，尤其是那些在意体态外貌的患者。而客观上，肥胖的外形又更容易引来同龄人的讥笑，增大遭受叠加性心理创伤的风险，令患者更加自卑、病耻感加重，对外界的愤怒和抵触情绪也往往增强。最终，这些因素导致患者陷入恶性循环。
从这个角度来看，我认为第二类情况的患者并不属于严格意义上的“共病”，其代谢综合征明显是由情绪障碍继发的，解决问题的关键在于让双相障碍等精神心理障碍高效康复。
因此，面对抑郁症、双相障碍患者伴有代谢综合征的青少年患者时，我们的处理方式与主流精神科的方式不同。
我们会先与患者分析其代谢综合征的形成过程，寻找原因，尤其是否存在相关的病理性记忆（叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验），并告知我们处理的思路和原理。目的在于帮助他们了解病情，建立治疗信心。
与患者初步建立起信任后，我们一方面利用深度催眠下的创伤修复技术（TPTIH）处理其病理性记忆，并且纠正相关错误认知，解决心理上的根源问题；另一方面，我们会指导其调整饮食结构，在其能接受的前提下，尽量减少碳水化合物的摄入。
同时，还需要引导父母对此问题有理性认知，降低焦虑情绪，避免对孩子的过量进食行为进行不断劝阻和责备，要学会对孩子进食行为上的改善给予积极地肯定。
在患者病理性记忆尤其是叠加性创伤修复初见成效后，我们就指导家属给患者逐步减药。随着其服用药物剂量的减少个创伤的不断修复，代谢综合征的症状会明显减轻；等到停药并且创伤得以基本修复后，其症状可基本消失。
治疗后期，还应引导有减肥诉求的青少年采用健康减肥方式，比如调整饮食结构，减少碳水化合物和糖的摄入，适度运动等，避免采取极端的不健康的减肥方式，以免给心身带来伤害。
家长和患者如何积极应对？
不过，我们机构目前的诊疗接待能力有限，无法为大部分家庭提供高效的康复治疗。但这并不代表双相障碍合并代谢综合征的患者面临的困局就无法解开。
在接受精神科医生药物治疗的指导下，家长还可以通过以下几点促进问题的改善甚至解决：
首先，家长不要对此问题过于焦虑，即使孩子出现代谢综合征严重到被诊断为2型糖尿病，这也不是不可逆转的。可以通过饮食结构的调整，结合适度的运动来逆转，我就是亲身经历者。
2017年4月开始，由于为医者本身的自信和并无糖尿病家族史，又面临繁重的心理干预，我曾经每天大量服用“养生”红糖姜茶，时间长达3个月。等到感觉非常疲劳时，发现血糖飙升，空腹血糖达15！随后几天的监测，按照临床诊断标准，可以诊断为2型糖尿病了。
我们临床学习时，教科书都说2型糖尿病是慢性病需终身服药，但我查阅最新研究、书籍发现，通过改变饮食结构，结合适量运动，2型糖尿病也是有希望逆转的！
（推荐家长和患者们可参考《谷物大脑》一书，并根据自身情况、医生的建议，综合地对饮食结构进行调整）
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经过2年的持续努力、自律，目前我已经属于糖耐量异常，不再属于二型糖尿病的诊断范畴，并继续保持低碳健康饮食。现在开始服用小剂量二甲双胍，血糖水平仍在不断改善中。
而且，我有意识地从积极的角度来看待这段经历：其令我更早开始注重养生，身体更年轻，还延缓了衰老（大量临床研究证实，二甲双胍有抗衰老作用）。这段经历成为了我人生的财富。
除此之外，如有必要，家长可以让孩子接受减重手术。（减重手术系指利用外科手术手段，对胃肠道进行减容或改变消化道路径，以减轻体质量和缓解糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病所引起的一系列病理生理改变。）
第二，家长要深入分析孩子出现代谢综合征的原因。如果明显受到药物副作用的影响，可寻找药物治疗临床经验丰富的医生，请其在保证药物疗效的基本前提下，更换药物，尽量采用代谢综合征发生风险较低的药物。
如果能找到适合患者的药物，代谢综合征会明显减轻。但至于最终选择何种药物，最好要与就诊的精神科医生深入沟通，听从医生的建议。
第三，如果孩子存在饮食结构、饮食习惯方面的问题，在亲子关系还没有得到明显的改善之前，要避免采取说教式劝阻，更不要打骂，强迫孩子进行改变。这会对孩子造成二次伤害，令病情复杂化。
第四，再次强调，父母一定要进行深刻的自我反省。对于以前错误的养育方式，要有清晰的意识并做出改变，努力改善与孩子的关系。
最后，只有在亲子关系有明显改善后，家长才可逐步地、慢慢地引导其建立健康的生活方式，甚至可陪同孩子一起完成。对孩子的改变和进步，哪怕再微小，也要及时肯定和鼓励，给予孩子努力改变的动力。
这个过程可能比较漫长，个中充满波折、反复；但只要不操之过急，按此方向努力，进入良性循环，代谢综合征的问题终可解决！
参考文献：
1、喻东山等，江苏凤凰科学技术出版社，2016年，《精神科合理用药手册》
2、 陈红红等，广东医学2018年11月第39卷第22期，住院双相障碍患者合并代谢综合征的危险因素分析
3、李建华等，上海精神医学2009年第21卷第4期，双相障碍患者代谢综合征风险研究
4、戴文青等，中国民康医学2017年3月第29卷半月刊第5期，非典型抗精神病药物所致代谢综合征患者的研究进展
5、汪作为等，中华行为医学与脑科学杂志2010年12月第19卷第12期，抑郁症与代谢综合症共病现象及病理机制
6、王存川等，中国普外基础与临床杂志2019年6月第26卷第6期，减重手术的现状与展望