收缩压120mmHg以下，慢性肾脏病为什么要严格控制血压？
收缩压120mmHg以下，慢性肾脏病为什么要严格控制血压？
天津大学泰达医院 李青
前言：我国著名的肾脏病专家、上海市医学会肾脏病专业委员会主任委员、上海交通大学附属瑞金医院肾内科主任陈楠教授曾经说过：不会控制血压的肾内科医生不是一个合格的医生。
据最新统计，中国成人慢性肾脏病的患病率为10.8%，也就是说，每10个成年人中就有1个慢性肾脏病人，我国现有1亿多人患有慢性肾脏病，比俄罗斯的总人口少不了多少，但人们普遍忽视慢性肾脏病的存在。
为了唤醒人们对肾脏的认识，了解肾脏病的危害，在国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议下，国际社会将每年3月份的第二个星期四设立为世界肾脏日（World Kidney Day）。今年3月11日是第16个世界肾脏日，今年的主题是“与肾病相伴，过健康人生”（Living Well with Kidney Disease）。
我今天继续说说慢性肾脏病患者的高血压问题。
一、慢性肾脏病的血压控制目标重大调整
世界最具权威性的肾脏病学术机构改善全球肾脏病预后组织（KDIGO），2021年2月23日发布了2021版慢性肾脏病血压管理临床实践指南。将慢性肾脏病血压控制目标值大幅度降低，慢性肾脏病血压管理更加严格。
新指南推荐，慢性肾脏病患者的血压控制目标值是收缩压＜120mmHg。
无论是否存在有蛋白尿；无论是否有糖尿病；无论年龄。
不过，该推荐不适用于肾移植患者或接受透析的患者。
二、慢性肾脏病为什么要严格的控制血压？
2017年发布的《美国高血压管理指南》是此前公认全世界最严格的血压管理指南，但对慢性肾脏病患者血压的靶目标值也只是推荐控制在130/80mmHg以下。
上一版的《KDIGO血压管理指南2012版》，以及《欧洲高血压指南2018版》和《中国高血压管理指南2018版》均推荐，慢性肾脏病患者血压靶目标值为140/90mmHg以下，如果合并有蛋白尿，应进一步控制在130/80mmHg。
而本版血压管理指南，则给出了更为严格的慢性肾脏病血压管理目标，即患者无论是否存在蛋白尿、无论是否糖尿病、无论是否高龄，慢性肾脏病患者的收缩压均均应控制在120mmHg以下。
不过，对预期寿命较短，或存在因自主神经病变导致症状性低血压的慢性肾脏病患者，血压控制目标可适当放宽。
为什么对慢性肾脏病人的血压如此严苛呢？为什么慢性肾脏病人要严格的控制血压呢？
KDIGO高血压指南2021版制订的主要依据是基于SPRINT的试验结果，该研究发现，强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。
SPRINT研究是高血压研究史上意义重大的一项临床研究，2015年发布研究结果，直接推动了2017年美国将高血压的诊断标准及控制目标修订为130/80mmHg。
该研究共纳入9361名年龄≥ 50岁，收缩压130~180mmHg，且至少具有一项心血管疾病危险因素的高血压患者，随机将患者分为强化降压组（收缩压目标值<120 mmHg）和标准降压组（收缩压目标值<140mmHg）。研究结果显示，将血压控制在120 mmHg 以下较140 mmHg以下可显著降低致命和非致命心血管事件及全因死亡率。
研究人员对SPRINT研究中慢性肾脏病亚组分析发现，强化降压组复合心血管结局风险降低19%，死亡风险降低28%，即使老年（> 75岁）慢性肾脏病患者，强化降压的获益也和年轻患者相当。
所以，KDIGO血压指南将慢性肾脏病患者收缩压目标值设定为<120 mmHg。
本版指南仅推荐了收缩压的目标值，而未提及舒张压。指南工作组的考虑主要是，慢性肾脏病患者通常脉压差大，收缩压达标后，舒张压相应也可降至70mmHg以下。
此外，目前有关舒张压与预后相关的随机对照研究较少，尤其是针对慢性肾脏病人群的研究更少，因此暂时未设置舒张压目标值。
该指南强调，此次收缩压目标值的设定是基于诊室标准测量的血压，如果慢性肾脏病患者未使用诊室标准测量血压，则收缩压目标值＜120mmHg是有风险的。
那什么是标准诊室血压呢？
SPRINT研究血压测量方法是：测量血压前需排空膀胱，在安静的房间休息5分钟以上，坐于有靠背支撑的椅子上，双腿不交叉，双脚平放在地板上，避免交谈，患者自行用自动电子血压计测量。测量血压时，将捆绑合适袖带一侧的前臂放在桌子上，捆绑袖带上臂的中点与心脏处于同一水平。
这样的诊室测量环境，在当前我国几乎很难做到。
当前我国绝大部分医院的门诊，前有刚就医的患者进来追问，后有候诊的患者不断的催促，一个患者安安静静坐在那里等候5分钟以上再测量血压几乎是不可能的事情。所以，我们的诊室血压做不到标准测量，所测得的血压比实际血压都要高一些。
所以说，新指南的标准诊室血压＜120mmHg，与我们测量的诊室血压＜130mmHg应该差不多。当然，这只是个人的臆断，我国是否采纳KDIGO指南2021标准，还要由我国专家委员会讨论确定。
但无论怎样，慢性肾脏病患者应该严格控制血压，这一理念是非常明确而且还要强化的。
三、降压治疗是慢性肾脏病最核心的治疗，应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终
当肾脏的血液供应减少，或者肾脏受到各种损伤刺激后，肾脏就会分泌一种物质叫肾素。肾素会启动一个心血管调控系统，称肾素-血管紧张素-醛固酮系统（简称RAS）。RAS过度激活，就会引起高血压，称肾性高血压，并导致心、脑、肾的损害。
一般来说，60%肾功能正常的慢性肾脏病患者，以及90%的慢性肾衰竭患者都会出现高血压。高血压既是慢性肾脏病的结果，同时又是加速肾功能衰竭的主要原因。
国外的一项研究发现，半数以上的慢性肾脏病患者不是死于尿毒症，而是死于心脑血管疾病。其中居第一位的死因是心脏病，占43%，而脑血管病居第三位，占5%。
一些慢性肾脏病患者，还没有到尿毒症期，就已经死于心血管疾病。
我国是脑血管病大国，国内的一项研究发现，某省透析患者的第一死因也是心血管病，占43%，第二死因是脑血管病，占26%。
而心、脑血管病共同的原因就是高血压。
而控制血压达标，是延缓肾损害，避免尿毒症，避免心、脑并发症最有效的治疗措施。
血压达标是关键。
一项国际著名的研究发现，透析患者的血压每降低4.5/2.3mmHg，心血管事件和心血管死亡风险各降低29%，而全因死亡率降低20%。
降压治疗能够显著地降低透析患者心血管事件和死亡风险。
所以说，即使慢性肾脏病发展到了尿毒症期已经开始透析，严格控制血压仍是获益的。
四、慢性肾脏病降压药物的选择
新指南建议，对于未接受透析的慢性肾脏病患者，生活方式干预等非药物措施也可以降低血压。
慢性肾脏病患者应减少盐摄入量，增加体育锻炼。钠的摄入量应限制在<2 g/d，相当于盐（氯化钠）<5 g/d。患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150分钟，或达到与患者的心血管和身体耐受性相适应的水平。
在药物选择上，新版KDIGO指南推荐，慢性肾脏病合并高血压患者，应优先选择普利类降压药（ACEI）或者沙坦类降压药（ARB）进行血压管理。其要点是：
1、慢性肾脏病合并高血压，无论是否合并糖尿病，无论是否有蛋白尿，ACEI或ARB治疗是合理的；
2、ACEI或ARB 降压的同时还有额外的心、肾获益；
3、建议使用能够耐受的、批准最高剂量的ACEI或ARB，以达到临床试验中证实的获益；
4、在开始或增加剂量后2~4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化；
5、ACEI或ARB相关的高钾血症，可以通过降钾药物来控制，无需减少剂量或停用ACEI或ARB；
6、ACEI或ARB初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高超过基线值的30％，应停止使用ACEI或ARB治疗，如果血肌酐升高没有超过基线值的30％，应继续ACEI或ARB治疗；
7、如果出现低血压症状或不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI或ARB；
8、应避免ACEI、ARB和肾素抑制剂联合使用。
也就是说：
1、慢性肾脏病患者应首选沙坦类或者普利类降压药，二者在降压之外，还有降尿蛋白和心脏、肾脏保护作用；
2、要使用允许的最大剂量；
3、定期监测血钾和血肌酐，发现血钾升高，不必停药，而是同时服用降钾药利倍卓或者降钾树脂。如果高血钾无法纠正，或者血肌酐升高超过基础值的30％，应该停药；
4、避免二者联合使用。
此外，由日本武田公司生产的新一代沙坦类降压药美阿沙坦钾片，上个月刚刚获得国家药品监督管理局批准在中国上市，预计很快进入临床使用。此前，美阿沙坦已在美国、加拿大、法国、英国等全球35个国家、地区上市。
美阿沙坦与血管紧张素II受体结合更紧密，解离更缓慢。意味着其降压作用更强，维持时间更长。
中国三期临床研究发现，与最经典的沙坦类降压药缬沙坦相比，1片美阿沙坦钾（40mg）与2粒代文（缬沙坦160mg）的疗效相当，降压疗效优于奥美沙坦。动态血压监测发现，美阿沙坦钾能24h持久降压。同时，安全性和其他沙坦类降压药一致。
新药的上市让我们充满期待。
通常，慢性肾脏病患者的血压非常难以控制，常需要2种或2种以上的降压药联合用药。所以，在沙坦类或者普利类降压药的基础上，还要使用：
1、长效钙拮抗剂
优选氨氯地平比如苯磺酸氨氯地平和左旋氨氯地平，也可以选择硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片和非洛地平缓释片。
此类药物是沙坦类或者普利类降压药之外首选的联合降压药物，这类药作用维持时间长，降压平稳，副作用很少，慢性肾脏病无论什么程度都可以使用。
2、醛固酮拮抗剂
第一代的螺内酯，第二代的依普利酮及第三代的Finerenone。此类药物非一线降压药，但对难治性高血压效果很好，而且还有肾脏保护作用。但要关注高血钾的问题。
3、其他
利尿剂、β受体阻断剂和α受体阻断剂等。