真武汤条文解析及临证运用(一)
作者/余秋平 整理/顾然、张鹏、卢宗孝、陈智全
真武汤是仲景温阳镇水第一方，也是临床中较为常用的经方。余秋平教授临证善用此方，常以此方加减化裁，治愈不少棘手之证。近日余师在繁忙的诊务之余，与我们重新讲解了真武汤。听后大家顿觉醍醐灌顶，均有很大收获。我辈不敢私藏，稍作整理，与大家共享。
一、真武汤条文解析
1.第82条
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82）
太阳少阴的关系
“太阳病发汗……真武汤主之”，太阳病发汗为什么可以出现少阴病的表现呢？因为太阳与少阴互为表里，太阳的背面是少阴。保护人体免受外邪侵袭的是卫阳之气，而卫气则出于下焦，卫阳之气来源于下焦的肾阳之气、命门之火，命门之火经肝的疏泄功能，并滋助于中焦脾胃之气，而上输于上焦，再通过上焦肺的宣发之力，敷布于皮毛。所以，太阳病发汗太过之后容易伤阳气，轻则伤卫阳之气，重则伤少阴之阳气，尤其是少阴阳气弱的病人。
阳浮机制分析
“汗出不解，其人仍发热”，太阳病发汗之后，病仍然没有好，发热仍在。这个“发热”，已经不是单纯的表闭阳郁之热，而更多是阳浮所致的发热。所以真武汤能治疗长期慢性的低烧病人。阳浮不一定就表现为发热，面红、前额红、舌红、失眠、烦躁焦虑、口干苦、脉浮滑等都可以是阳浮的表现。
82条导致阳浮有两个方面的因素：一方面素体肾阳虚，因发汗再伤少阴之阳气导致阳浮；另一方面患者同时有肝阴血不足的体质，且发汗伤阳气的同时亦伤阴液，阴伤而肝失于濡养，阴不敛阳，阴虚阳浮。两者共同导致虚风内动，风阳夹水饮上冲，遂发为真武汤证。
水饮辨证要点
“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。”这些表现，一方面说明有水饮；另一方面，都是风动之象，《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”患者素体可能有阴血不足，过汗、误汗伤阴液，津液营血是互生互供，津液伤了之后，会导致肝的阴血不足，阴虚阳浮，浮阳化风，虚风内动，夹水饮四处流窜。
“心下悸”，就是心下有悸动感，“心悸”的病机可以是心阴血虚、心阳气虚，也可以是水饮上犯，但“心下悸动”，指向很明显，多数情况就是水饮上冲。还有身体其它部位，例如腹部脐周悸动是水饮上冲；心衰患者颈静脉搏动征也是水饮上冲，平卧时耳朵内闻及的血管搏动之声亦为水饮上冲——这些“悸动感”都是水饮上冲的表现。
“头眩”，轻则头昏，重则天旋地转，甚至出现恶心、呕吐。这个表现和吴茱萸汤证很类似，所以有些时候容易造成误诊，但吴茱萸汤证多数左关脉偏弦而迟缓或细弱无力，而真武汤证因为存在阳浮的病机，故脉多见滑动之象，可以以此为辨。
“身瞤动”，肌肉出现跳动的感觉，这是肝风鼓动水饮流窜到四肢肌肉所致。
“振振欲擗地”，头昏，站不稳，严重到要倒地的情形，这亦是肝风夹水饮上冲的表现。
临床常见水饮表现
水饮上冲还可以出现胸闷、气短，泪点低，迎风流泪，眼内飞蚊症等表现，这些是不典型的表现，就需要靠大夫的悟性，仲景只讲典型表现。
另外辨识水饮的一个很重要的表现，就是各种酸的表现：例如鼻子发酸，眼睛发酸，肌肉发酸，关节发酸等，酸就表示有寒湿水饮。
2.第316条
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）
六经皆有表证
“少阴病”，多半是有外感风寒史，既然提到少阴病，一定具有少阴病的共同特点：阳气虚衰、精神萎靡不振、脉沉细。这里的少阴病是指有少阴病体质的人伤寒了。六经皆有伤寒，六经皆有中风，所以感冒的病人不一定就是在太阳，感冒可能一起病就是少阴病的表现，也可以是厥阴病的表现。少阴病体质的人受了风寒之后，体质比较好的，能发起来烧的，麻黄附子细辛汤，体质差点的麻黄附子甘草汤，再往后就是桂枝加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、真武汤、白通汤，甚至四逆汤。
“二三日不已”，起病两三天没好，还有打喷嚏、流清鼻涕，精神萎靡不振，不想吃东西的症状。“至四五日”，到四五天就出现新情况。
“腹痛”、“四肢疼痛”，既可是脾肾阳气虚，温煦不利所致，亦可为肝阴血不足所致，很难截然说是哪一者导致。
“小便不利，四肢沉重疼痛”，这个四肢“疼痛”，多是酸痛感，且伴有沉重感，加小便不利，都是水饮停留的表现。仲景没说水肿，因为水肿是典型症状，很多疾病并没有出现水肿，只是身体沉重而发酸。沉重而发酸说明湿重，所以用“沉重”来描述更准确一些。若再发展就会出现水肿。
兼谈小便不利与厥阴、少阳、三焦的关系
小便不利的病人从内来说多有厥阴的问题，从外来说多有少阳的问题，三焦是决渎之官，是水液运行输布的通道，而三焦的通路顺畅主要靠厥阴少阳系统调节，当厥阴气郁或者少阳阳郁之时，三焦气化功能失常，就会引起水气不利，从而影响小便的通利。
“自下利”，可以是大便溏，也可以是有轻微的腹泻，加上“四肢沉重”，这是脾运不及，产生水湿的表现。这个“下利”和四逆汤证之“下利清谷、手足厥冷”还有不同，下利伴有手足厥冷是脾肾阳气虚衰，寒湿下注，脾阳下陷的表现，要用附子配干姜、甘草，而这个下利并不伴有手足厥冷，说明这个下利并不是脾肾阳虚不能固摄、温中的情况，而是脾肾阳气虚，气化不利，水饮内盛所致。
仲景怕搞不清楚，进一步说“此为有水气”。水气弥散在体内，不集中在身体的某一个部位，走到四肢是肢重，在腹腔肠道里面是下利，到身体是沉重，再多了就是浮肿。
或然证
因为一方面有水饮，一方面还有虚风内动，所以水饮会到处流窜。“其人或咳”，有的病人表现为咳喘，这是呼吸系统疾病，水饮上逆到肺就会咳喘；有的病人表现为“小便利”，说明三焦气化功能尚可，水饮不重；有的病人表现为“下利”，水饮内注肠道就下利；有的病人表现为“呕吐”，水饮上溢到胃就呕吐胃内容物甚至清稀水液。
所以，真武汤能治水饮不化，临床表现变动不居，可以表现为呼吸系统疾病，亦可表现为胃肠道疾病，还可以表现为泌尿系统疾病、肾脏疾病以及心脏疾病。
二、真武汤病机
真武汤三阴证同时并见。一方面有少阴病肾阳虚的表现：但欲寐，精神萎靡不振，面色晦暗，怕冷，右尺脉沉细弱，小便不利等；一方面有太阴病脾阳不足，水湿内盛的表现：腹痛、四肢沉重疼痛、大便稀溏等；另一方面还有厥阴肝阴血亏虚的表现：腹痛拘急，四肢疼痛，或者腿抽筋等。
少阴阳气不足，火不暖土就会产生水饮；肝阴血不足就容易阳浮而虚风内动，虚风内动克伐脾土亦会产生水湿；少阴阳虚明显水湿就下流；厥阴肝阴血不足，肝风内动明显，水湿就弥漫四肢，上达清窍，流窜于全身各处；同时外感的诱因，隐匿性肺气郁闭，肺失宣，“肺为水之上源、通调水道”，肺气失宣亦是导致水饮产生的一个重要因素！
综上所述，真武汤证的病机为：伤寒肺气郁闭，足太阴少阴阳虚，水饮内盛，足厥阴肝阴血不足，浮阳化风夹水饮流窜。
三、真武汤方药分析及加减
真武汤里面三阴的药都有，附子温少阴阳气是治少阴的；白芍是治厥阴的，肝阴血不足有虚风内动，虚风夹水饮流窜身体各个部位，白芍养肝平肝，敛降风火，可以防止肝风夹水饮流窜，如果厥阴血分瘀阻，还加活血化瘀通络脉的药物。
生姜、茯苓、白术是治太阴的，太阴一方面因为肝阴血不足而受肝木克伐，另一方面肾阳不足，火不暖土，导致脾阳不足，脾运不及导致水饮不断产生，所以用白术健脾，白术一方面补脾气，另一方面能够升清气、能够散精，但因为阴血亏虚，水饮上冲，白术往上升，不宜用太多，所以原方只用二两。
脾虚产生了水饮，再用茯苓利水湿、水饮，如果久病脾气虚了，还要加人参黄芪这类补气的药在里面；生姜有四个作用：第一个是温胃散寒，能够消胃中痰饮；第二个附子配生姜可以扶正解表、温经发汗，和麻黄配附子，桂枝配附子是一个道理；第三个生姜能开宣肺气开宣上焦，上焦得开津液得下，有提壶揭盖的作用；第四个生姜能够开郁，能够开通厥阴的气机郁滞，疏通肝郁不一定要用柴胡。
这里面有些关键点需要抓住，外寒导致肺失宣、上焦失宣，中焦脾运不及，下焦阳气不振，肝阴血不足，这些点出了问题都会影响三焦的调畅，所以要根据所见病证的特点、病机的主攻方向的不同来处理，要适当的加减运用。
加减法
水饮上冲，咳嗽的病人，加细辛、五味子、干姜。细辛能温肺化饮，也能开郁，干姜能扶助肺的阳气，五味子能够补下，亦有防止开散太过的作用；小便利，水饮不是太重，再用茯苓利水会截伤肝阴，所以去茯苓；下利比较明显的病人脾阳不足，所以暂时去掉寒凉的白芍，加上温脾的干姜，但如果有肝阴虚不足的表现，一般是不去的；呕去附子，这个也不太合适，可以生姜加量。
兼谈附子与白芍的配伍剂量问题
“阳主开，阴主合”，如果只是肾阳虚，没有肝阴不足或是肾阴虚的因素，一般不会出现小便不利，一般表现为小便频、小便失禁的情况多一些。如果有阴阳两虚，以阳虚为主，多半具有小便不利，同时有小便无力的情况，这是附子配芍药的关键。根据具体情况的不同，附子和芍药的配伍比例要灵活掌握。
一般而言，临床上真武汤证有两种情况：一种是脾肾阳气虚的病人，容易出现水饮往下走的情况；小便不利，脚肿、踝部水肿，下肢沉重乏力，甚至大便溏等，这种情况附子量要多一些；另一种是以肝阴血不足为主，容易阳亢、阳浮、气火上冲，肝风夹水饮上冲的情况：胸闷心慌，头昏胀沉重、发紧，面红，常有高血压，另外关节酸痛，颈肩酸痛不舒，这种情况白芍量要多一些。所以要根据患者的症状，是往上的情况多一些，还是往下的情况多一些，来决定附子白芍的用量。
兼谈真武汤治疗扩张型心肌病
扩张性心肌病怎么发病呢？病毒感染导致了心肌炎症，长期的心肌炎症不好，心肌由原来的大小扩大、变薄，心肌损伤从而出现心衰的表现。心肌为什么会变薄？从中医的角度来看，心主血脉，肝主藏血，所以心肌变薄与厥阴血不足有密切关系；另外从心肌慢慢扩大的这个情况来看，还有心气、心阳不足的因素在里面。
我临床治疗扩张性心肌病的病人，用的最多的方就是真武汤，但会根据不同的情况加减。有的时候合用苓桂术甘汤；痰浊重的，合用苏子降气汤；有络脉瘀阻常加活血化瘀药。
特别强调一点，也是大家比较疏忽的一点：一个心衰，不管是肺心病的心衰，还是扩张性心肌病的心衰，还是风湿性心脏病的心衰，除了有心肾阳气虚的特点，有瘀的情况（肺动脉高压的病人，慢阻肺的病人，有肺循环压力高的情况），有气阴两虚的体质，但很多情况下诱发心衰的原因都是外寒，那么外寒诱发心衰就有肺失宣的因素，所以在治疗当中要考虑到肺失宣的因素，这也是真武汤证中使用生姜的绝妙之处！
四、病例举例：
案1：肺癌晚期、全身脏器衰竭
张某，男，82岁。北京航天中心医院呼吸科住院RICU。
患者老年男性，入院后诊断肺部感染、肺恶性肿瘤晚期、胸腔积液、心功能不全、肾功能衰竭，现低热、喘憋明显，给予气管插管机械通气治疗。其子诚邀余师会诊，言其父既往有10年痴呆卧床、肺癌晚期、脑梗塞后遗症（不能言语）病史。
2015年7月7日初诊。
患者处昏迷状态，大便数日未解，尿量每日100ml，血钾7，舌苔黄厚腻、舌下瘀，右脉滑数而弱、尺沉带细弦，左脉浮小滑带弦，尺细弦沉数弱涩。
拟方：
黑附子100g，白芍20g，茯苓30g，生白术15g，生姜15g，党参30g，麦冬10g，五味子15g，炙麻黄6g，生石膏30g，杏仁10g，炙甘草3g，鱼腥草30g。4付。
按：会诊之际，余师曰：ICU的危重病人，但得凭脉诊与望诊，尤其是脉诊要精究。其子取方，问其父脉象如何，可有生机？余师告其曰：阳气大虚，甚为不佳，不包疗效，先服四剂，以观后效，并嘱购同仁堂的生晒参一支（每日量）喂服。
其老伴言家中有人赠西洋参可否服用，余师言可暂用，但以人参为宜。上方、并喂西洋参30g后，7月7日晚服药低热退却，7月8日小便转多（600-700ml/日），7月9日尿量达1700ml（当日），其子再次力邀余师会诊。
2015年7月10日复诊。
右脉稍浮滑弱、尺沉弦稍带数、力度稍可，左手弦浮，左脉细稍滑、尺带弦滑。腹部按之实，趺阳脉沉滑弱，下肢肌肤甲错。
拟方：守上方加酒大黄3g、桃仁6g、土鳖虫3g、当归10g。7剂。
另：每天加喂同仁堂生晒参30g（每日）
按：
余师告知其子曰：现在尺脉有根，暂无危象，大有转机，包其无碍。并语于我曰：初诊脉象摇摇无根，万不可加大黄，此次腹部按之实，下肢肌肤甲错乃干血着脐下，可以合小剂量的“下瘀血汤 ”。
复诊后患者每日尿量维持在1700～1800mL，血钾正常，血象正常。 病人现在已经能睁眼，配合伸舌头了，呼吸机已撤除，气管插管已经拔了，主治大夫称神，家属也说已经很久没有反应了。
余师病机分析要点：寸脉浮有外邪，脉滑有热，血象中性粒细胞升高，检查有肺部感染，提示肺脏郁热不解，所以用麻杏甘石汤；寸脉特别虚弱，提示心肺元气大虚，所以体温不很高，白细胞不高，抗生素无效；两尺脉弦沉，提示肾阳不振，所以无尿肌酐升高，血钾高，体内积液，水毒无力外排。故此用麻杏甘石汤加真武汤，人参和附子量必须大，尺脉也特虚弱，所以附子也大量。至于真菌感染，完全是阳气太虚，湿饮内生所致，振奋阳气为主即可，适当宣展气化。
案2：肺部感染、骨质疏松致腰痛腰椎骨折、高血压
于某，女。83岁。2018年1月6日初诊。北京炎黄中医医院。
病史：患者于2017年11月的一天在家端水盆时两次闪腰伴有咯吱响，腰痛，上医院拍片没问题。补钙、止痛片、甲钴胺处理。2017年12月份坐立不安、腰痛难受，再次上医院拍片，示：腰椎压缩性骨折。行腰椎椎管填充手术（微创），回家后右胯疼、腿脚肿，动静脉B超正常、肝肾功能正常，血小板低、白细胞低、血色素低、（贫血）单核高。
刻下：近两天咳嗽、咽痒，喘憋，咳吐黄绿黏痰，曾自行使用多种止咳药。无喷嚏无鼻涕，动则气喘，说话气短，纳差，人乏力，怕冷。白天小便不利，夜尿5-6次。曾有大便便秘，3天用1次开塞露，近日大便可、成形。睡觉右卧则咳嗽气喘、右胯痛，只能左侧卧，心烦。
脉诊：左脉弦滑芤小；右脉寸沉弱，关弦滑较有力，尺沉弦滑。
望诊：面苍白少华。头顶发稀，发白。眼睑浮肿，双下肢双脚肿厉害，压之凹陷不起。牙齿脱落。下肢稍有肌肤甲错。
舌诊：舌淡红，苔淡黄厚腻，舌下瘀重。
腹诊：心下轻压痛（无反酸烧心），腹叩鼓音（腹胀，矢气多），右胁叩痛。
嘱：云南白药一天0.5-1克。
拟方：真武汤合半夏厚朴汤加味。
炮附片20g，白芍10g，白术6g，茯苓15g，生姜15g，姜半夏15g，厚朴9g，苏叶6g，当归30g，川芎6g，水蛭粉2g。7付颗粒剂，温水冲服，日2服。
分析：白天小便不利、夜尿多，脸、眼、下肢肿，压之凹陷不起，此水气致病，为阳气虚所致水饮不化。腰痛、动则气喘、骨质疏松，这是肾虚不固，肾不纳气所致。可以考虑真武汤或肾气丸，但现水饮多，舌苔厚、纳差，先予真武汤。咳嗽、短气、喘促，纳差不欲食、腹胀、舌苔厚，心烦焦虑，这是肝郁而致痰气交阻，应予半夏厚朴汤。舌下瘀，外伤疼痛，只能左侧卧、右卧咳、胯痛，血瘀致病，故予活血通络之品。
1月10日复诊。
患者服上方腰痛有好转，仍咳喘，咳吐黄绿黏痰。左脉弦小滑芤；右脉寸沉弱，关弦滑较有力，尺沉弦滑。
上诊所用半夏厚朴汤宣肺清热力量不足，故肺气郁闭未解，故与真武汤合麻杏甘石汤加味，以增宣肺之力。
麻黄6g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏50g，炮附片15g，白芍10g，生姜10g，生白术6g，茯苓10g，人参10g，当归30g。5付颗粒剂，温水冲服，日2服。
服药后，患者精神增加，水肿进一步消退，咳喘明显缓解，唯咽喉尚不利，偶咳白痰，纳差，腰痛尚作。余师拟小柴胡合下瘀血汤加参、附、石膏、苏叶等，以善后。
案3：冠心病、心梗（？）、高血压、高血脂、肝肿大
姜某，男，44岁。2018年1月8日初诊。北京炎黄中医医院门诊。
刻下：患者夜间11-1点左右左胸刺痛明显，头晕，头痛如针扎样，心慌气短，胸闷胸堵，腹胀，腿软无力，呼吸急促，坐位喘息，大便成形，日饮近3L茶水，夜尿频多，小便无力。
脉诊：左脉沉细涩弱；右脉弦芤。
望诊：舌紫红，胖大，苔黄润厚腻，形体偏胖。
腹诊：右胁叩痛。
分析：
患者右脉弦芤，长期因饮茶水且体型肥胖，责太阴少阴阳气不足，水饮内生；左脉沉细涩弱，血虚血瘀。少阴阳气不足则夜尿频多、小便无力、腿软无力；太阴阳气不足故腹胀。阴血不足而瘀，加之胸阳不足，故夜间左胸刺痛明显、舌紫红、颈动脉斑块；血虚不能濡养故头痛如针扎，血虚阳浮阳郁故右胁叩痛，舌苔黄。太少阳气不足则水饮不化，血虚阳浮携带水饮上冲则头晕、呼吸急促、心慌气短、坐位喘息、舌胖大而苔厚腻润。
患者太、少两阴阳气不足，厥阴阴血亏虚，故致水饮上冲，血分瘀滞。治当振奋太阴少阴阳气，使水饮不生，利水培土除宿水，养血敛肝，同时化瘀使气血通利。
拟方：真武汤、苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤、佛手散合方。
炮附片30g，白芍10g，生白术6g，茯苓15g，生姜10g，杏仁10g，炙甘草6g，桂枝10g，当归30g，川芎10g，烫水蛭2g。7付颗粒剂，温水冲服，日2服。
1月13日复诊。
服前方一次即觉心慌心悸好转，服完三副明显改善，左胸刺痛消失，头痛头晕消失，腹胀心悸消失，腿软消失，仍有轻度胸闷气短，呼吸困难感，活动自如，血压正常（西药在服），白天小便正常，夜尿一次仍无力，时腰痛，眠差，难寐，怕热，易烦躁汗出，面色不浮红。
脉诊：左脉弦涩小弱，右脉弦缓而芤。
望诊：体胖，腹大肥胖，舌质淡红苔淡黄厚腻略润。
腹诊：无明显压痛，右胁叩痛。
证属：心肾阳虚，痰饮凌心，心肺瘀血。
拟方：真武汤，茯苓杏仁甘草汤，桂枝茯苓丸，下瘀血汤合方。
炮附片30g，生姜10g，炒白术6g，茯苓12g，炒白芍10g，杏仁10g，炙甘草6g，人参10g，酒大黄3g，桂枝10g，桃仁10g，丹皮10g，生龙牡各20g，土元6g，水蛭粉3g，当归20g，川芎10g。7-14付颗粒剂，温水冲服，日2服。
先服上方，各症状平稳后可常服金匮肾气丸，每次8粒，每日2到3次。