益气聪明汤临床应用经验

脾虚气陷,阴火上冲, 目昏暗,耳失聪者,健脾益气,升阳散火,益气聪明汤主之。

益气聪明汤方:黄芪30g 党参15g 升麻6g 葛根30g 蔓荆子10g 白芍12g  黄柏6g 炙甘草6g

一、方证浅识

中气不足,清阳不升,风热上扰,或阴火上冲,而致头痛眩晕;或内障初起,视物不清;或耳鸣、耳聋、齿痛等症,用益气聪明汤,疗效可靠。本方源于补中益气汤,以黄芪、党参健脾益气,合升麻、葛根、蔓荆子升清散火;白芍敛阴柔肝;黄柏坚阴泻火。

方中有2味针对目疾之药:一是蔓荆子,《神农本草经》谓其“明目”,《名医别录》谓其治“目泪出”,《珍珠囊》谓其“除昏暗”。二是黄柏,《名医别录》谓其治“目热赤痛”,《日华子本草》谓其“清肝明目”。临床验证,益气聪明汤治目疾效堪夸,而治耳鸣有效有不效。

二、用方缘起

1982年治某男,37岁,高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落,未及时更换镜架,致右侧鼻梁承受力过重,半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架,热敷数日,眼眶酸胀感稍减。但从此不敢长时间读写,一旦读写超过半小时,右眼眶酸胀沉重感便明显加重。西医眼科检查无异常,亦乏治疗措施。余按常规补益肝肾,用《银海精微》驻景丸改汤,服10余剂乏效;续用杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余,亦无丝毫转机。

适逢外出参加学术会议,乃向夹江名医伍志航先生请教,伍先生莞尔一笑曰:“此《证治准绳》益气聪明汤证也,有何难哉!”我乃恍然大悟——眼眶属脾,受外力挤压而伤及气血,气血运行不畅,而致酸胀沉重,原与肝肾无涉。返回后欲用益气聪明汤,但患者苦于久服汤药,求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清,泻敛阴火,与李东垣制方大法原系一脉相承, 便予服补中益气丸。服完一盒(10粒),右眼眶酸胀感稍减;患者喜,连服10盒,康复如初。

三、治验举隅

1.高年耳聋

女患,89岁,右耳早聋,左耳长期耳鸣,听力渐减。10 天前左耳又几乎全聋。西医诊为老年神经性耳聋,建议佩戴助听器。刻诊患者面憔神倦,目呆言讷,但头脑清醒,纳食正常;大便时干时稀,虚坐努责,夜尿多;舌淡红,苔薄黄稍腻,脉弦细弱。用益气聪明汤,以泡参易党参,加紫苏梗12g、香附15g、陈皮10g、白蒺藜30g。服12剂后,左耳听力显著好转。

3个月后因事拂逆,郁闷、烦躁、失眠半月,左耳听力骤减,几乎全聋。服上方6剂无效。

近来神思恍惚,言语错乱,时而手舞足蹈,咳吐稠黏痰涎;苔白微黄厚腻,脉弦细滑。改用健脾疏肝化痰法,予六君子汤合香苏饮,重加葛根60g,石菖蒲、炙远志、制胆南星各20g,郁金、白芥子各15g。服3剂,患者渐趋安静;续服2剂,左耳听力显著好转。至今已六年,患者高龄95岁,左耳曾复聋5次,均照服二诊方5-6剂便可复聪。

此例高年耳聋者,系当代名老中医之遗孀。其耳聋之时,家人急告名老中医之高足。其高足闻讯急来,诊毕叹曰:“高年精脱,无力回天!'不意竟尔复聪,闻者无不讶异。又此意外复聪之效,固主要归功于二诊方。然初诊为中气下陷、清阳不升、阴火上冲之益气聪明汤方证,投方12剂,左耳听力显著好转。如此便否定了“高年精脱”之诊断,且为二诊指明了方向。

2. '网脱”先兆

男患, 48岁,双眼酸胀,视物昏花;一入暗处,频现闪光,下午加重。眼科诊断为“网脱”先兆,玻璃体浑浊。迭经治疗无效,迁延半年。刻诊患者须发早白,面容憔悴,眠食均差,忧心忡忡;舌淡苔薄白,脉缓弱。用本方6剂,双眼酸胀、视物昏花稍改善,暗处闪光次数减少。续服6剂,黄芪增至40g,病情稳定,眠食渐安。尔后每续服6剂,黄芪递增10g ,共服药42剂,双眼一切不适之感消失,面色较红润。

3.睑废

女患, 63岁。双眼难睁,睁开即闭。西医眼科诊断眼睑动脉痉挛。服西药、点眼药不效。改服中药,更医多人,迁延2年余,病症如故。检视曾用之药,举凡清肝、滋肾、温阳、补气、祛瘀、逐痰……八仙过海,各显神通,终乏一效。

服凉药则纳差便稀,服热药则口干舌燥、血压升高。其人面色少华,舌质淡,胖大有裂纹,脉弱。予益气聪明汤,黄芪用40g,服12剂,睁眼时间稍延长。黄芪增至60g,党参增至30g,又服24剂,睁眼闭眼基本自如,唯感觉不如未病前之自然而然也。嘱服补中益气丸合逍遥丸巩固疗效。

4.视物变形

男患,75岁,视物变形3天,眼科诊为中心性浆液性视网膜脉络膜炎。因常在我处治疗心脑疾病,特来垂询可单用中药否。故用本方,黄芪重用60g,党参重用30g。服6剂,视物变形减轻;续服至18剂,视物变形消失。

四、用方注意

1.本方证之证候特征及疗效评估

本方证之证候特征为目昏暗或耳失聪。方名“益气聪明汤”,聪明者,耳聪目明也。验之临床,本方治耳鸣,有效有不效。若重加石菖蒲30~60g、炙远志20~ 30g,或可提高疗效。若仍然效差,可再加骨碎补、怀牛膝各30g,白芷10g一试。

2.重视蔓荆子

蔓荆子主入肝经,既能疏散风热,又能平肝息风。伍志航先生当年为我指点迷津时曾告诉我,蔓荆子色青入目,形似眼球,故能上达于目。《名医别录》谓蔓荆子治脑鸣。余曾在当用方中加用之,确有效验。

文中说:“益气聪明汤治目疾效堪夸,而治耳鸣有效有不效。”此表述太简略,要补充。补充什么呢?补充干祖望大师有关耳鸣的卓见。干老说,耳鸣要严格区分主观性耳鸣和客观性耳鸣。

客观性耳鸣又叫非妄闻耳鸣,是客观存在有声音,在耳内或耳周围传播,用最简单的医疗器械也能听到。我在拜读干老著述之前,根本不知道有客观性耳鸣。干老说,金元四大家的刘河间早就知道,他说:“耳鸣有声,非妄闻也。”干老斩钉截铁地断言道:“如果把这种耳鸣,采取现在所有中医文献上的治疗方法来对付,绝对没有疗效。所以要提高疗效,非把这两者辨别得泾渭分明不可?”这段原文,引自何绍奇主编的《现代中医内科学》一书。

曾有一位50多岁的男性寻求治耳鸣,他主动告诉我,耳鸣时他能感觉到心也在跳动。读了干老的书后,才知道这是血管性耳鸣,属于颈动脉或椎动脉系统的血管病变。干老引刘河间的话说:“随其脉气微甚,而作诸声也。”这种耳鸣,用益气聪明汤肯定无效。这样,我们就把客观耳鸣排除出益气聪明汤方证之外了。这是其一。

其二,主观性耳鸣,即妄闻的耳鸣,干老说,又叫内在性耳鸣,或非震动性耳鸣,耳内或耳周围根本没有声音传播。现在又叫神经性耳鸣,这种耳鸣可以辨证论治。那么,主观性耳鸣的基本病机是什么呢?我们知道,肾开窍于耳,心寄窍于耳。其基本病机要么是肾虚,要么是血瘀,或者肾虚血亦瘀。干老补充说,除了心肾之外,肝胆之络附耳;肺穴笼葱在耳中;脾肾一虚,五官皆病。

看看,一个耳鸣,牵涉到五脏。限于阅历,我经常遇到的是脾虚气陷,阴火上冲的耳鸣。用健脾益气、升阳散火的益气聪明汤,有时奏效。文中有一高年耳聋病例。其他证型,如肝胆火升、心脉瘀阻、肾精亏虚等,都遇到过,辨证选方用药,大方向不错,但效果差,无效者多。

其三,幸亏我在1982年受同行点拨学用益气聪明汤,效验多多。要是在现在,也就是在读了《圆运动的古中医学》之后,我恐怕不会用这个方,为什么呢? 《圆运动的古中医学》中的“汤头改错”,全盘否定了益气聪明汤。

让我读一下原文:“此方原解治耳聋目障。人身下部之气宜升,上部之气宜降。耳聋目障者,上部之气下降,出气逆塞也。乃用蔓荆子、升麻、葛根、黄芪一派升药,使上逆之气益加下降,不敢信其能见效也。如耳聋目障,由于清阳不升,乃下焦阳气虚少,升不上来。圆运动的原则,上下升降,互为其根。下焦清阳虚少,升不上来,所以上焦浊阴填实,降不下去。今既下焦清阳虚少,法当温润肝肾,以增下焦阳气,有阳则升,自然之事。乃不事温润肝肾,以增下焦阳气,反用一派升散之药,使下焦微阳拔根而去,此李东垣偏升之误也。”

大家看看,在彭子益看来,益气聪明汤有升无降,不符合圆运动的理念。

问:益气聪明汤中不仅有黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子上升,也有黄柏、白芍下降,怎么是有升无降呢?

答:黄柏坚阴泻火,白芍敛阴,是沉降的。彭子益在诠释小建中汤时,也说白芍是降胆经相火的。还有,益气聪明汤是王肯堂的,不是李东垣的;不过制方法度是李东垣的,就是补脾升陷泻阴火,代表方是升阳益胃汤。《汤头歌诀》说:'升阳益胃参术芪,黄连半夏草陈皮,苓泻防风羌独活,柴胡白芍枣姜随。” 16味药,有升有降,我也喜欢用,曾发表过一则医案,就是用升阳益胃汤治愈一例中心性浆液性视网膜脉络膜炎。

但是这个方,彭子益也是全盘否定的。他说:'升阳不能益胃,只能损胃, 唯降阳乃能益胃。胃为阳腑,胃阳下降,则能纳谷;胃阳被升,即不纳谷,故曰:升阳损胃也。”

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