《伤寒论》036条：表里同病，先表后里

036、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

这一条讲了一个伤寒论治病的大原则，那就是攻下之前，一定要确定病人没有表证。

后面我们会学到结胸证，痞证等等，大部分都是因为病人有表证的时候，被误下，引邪入里，造成了陷胸证，痞证，包括十枣汤证。后面我们会学到大小陷胸汤，好几个泻心汤，十枣汤等等，都是在讲类似的事情。

当人体有表证的时候，正邪双方交战于体表，这个时候如果攻下，那么人体的整个气血被强行往下走，这本身就与身体气血自己的方向是相反的，所谓背道而驰。就好像将军在外打仗，皇帝一天一个诏令，要将军收兵回朝，怎么可能不引敌寇入里呢？

用药如用兵，道理是一样的。

当然有时候也可能不是误下，而是有表证的时候，正好不小心吃坏了肚子，食物中毒，引起了严重的腹泻而导致的邪气内陷。

下面我们详细讲一下条文。

太阳与阳明合病

太阳病，阳证，表证。

阳明病，阳证，里证。

合病就是同时发生。表里同病，大的原则是先表后里。

阳明病我们还没讲到，但前面陆续也提到过一些。

阳明病，胃家实是也。这里的胃也包括肠道。

阳明病在伤寒论里，主要有两大方向，阳明经热的白虎汤证，阳明腑热的承气汤证。我们可以理解为一个是无形之实，一个是有形之实。

白虎汤证主要是口大渴，里面特别热，喝冰水都还感觉热。

承气汤证主要是大便秘结，肠道里有燥矢，严重的可能十几天不大便，腹部按着很疼。

喘而胸满者，不可下

喘而胸满，当表气不通的时候，毛孔紧闭不能呼吸，就会感觉胸满，肺部就要通过喘的方式来自救。

这里说太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下。这也是有意让大家区分喘证的不同情况。因为阳病病的时候，也有可能喘。

我们前面说过，肺与大肠相表里，肺会移邪于大肠，反过来说，当大肠出毛病的时候，比如阳明承气汤证的时候，大便堵到了，肺没办法移邪气于大肠，那么邪气就只能壅塞于肺部，这个时候也会喘，但这是腹满而喘，是自下而上的，并不是胸满而喘。

当人呼吸时，横隔膜是会跟着上下运动的。吸气时，横隔膜向下扩张，呼气时，横隔膜向上恢复。当肠胃里有实堵到，横隔膜向下扩张不动时，当然会产生呼吸短促，喘的现象，但这是因为下面腹满而引起的上喘。

所以我们一直强调，单一证不可断案。必须多个证据同时指向一个点的时候，才能得出更加准确的判断。

在这里就提醒我们，单从一个喘，我们不能判断是因为腹满引起的喘，还是因为胸满引起的喘。

喘而胸满者，这就是两个证了，一个是喘，一个是胸满，我们就能判断出他更多的是表证引起的喘，所以这个时候是万万不能攻下的。

宜麻黄汤

在这里他是省略了麻黄汤证的相关症状，是一种省略的写法，也就是说麻黄汤的证肯定都是有的，只不过也有阳明病的一些症状，比如可能有便秘。

如果是兼有一点白虎汤证的话，可以考虑麻杏甘石汤，里面有石膏可以清表里之热。

如果是兼有大便秘结的承气汤证的话，直接用麻黄汤就能解。因为表气通了，下面肠道自然会跟着通。

还记得我们前面举过的例子么？当你拿着一支吸管吸满水，同时用手堵着吸管上面的口时，水是下不来的，当你一松手，上面的口开了，水自然就下来了。

人体也是一样道理，有时候表气不通，大小便就会不利，表气一通，大小便就通畅了。

表里同病，先表后里。有表证的时候，一定不可攻下。这是伤寒论治病的大原则。很多庸医一看病人便秘就攻下，不去确定病人有无表证，这个时候很有可能就会误下，引邪入里。

引狼入室后怎么办呢？医圣张仲景说不要慌，以后要学到的大小陷胸汤，泻心汤，十枣汤，就是用来善后的。

中医治病，先定阴阳，后定表里。表和里就是病位的判断。不同的病位，有不同的处方，我们后面慢慢学习，就会发现经方用药的奥妙所在。