神秘的“三两三”治疗肠胃病：周平安教授“芪英三两三”异病同治验案举隅
作者 / 1李国栋 2吴志松 3曹芳 4焦扬
1北京中医药大学 2北京中医药大学东方医院ICU
3北京中医药大学东方医院老年病科 4北京中医药大学东方医院呼吸热病科
周平安教授，国家名老中医，第三届首都国医名师，北京中医药大学东方医院首席专家，著名呼吸热病、疑难病专家，师从董建华院士，临证50余年，在肺系、脾胃系病证治疗过程中积累了丰富的临床经验。芪英三两三是周平安教授诊治脾胃病常用之基础方，通常药物剂量为生黄芪30g、金银花30g、当归30g、生甘草10g，具有益气活血、托毒愈疡之功。笔者有幸能够跟随周平安教授学习，现就周老经验方“芪英三两三”异病同治验案总结分析如下。
1 病案举隅
1.1 “芪英三两三”治疗糜烂性胃炎案
患者，男，41岁，河南人，2016年4月13日初诊。症见：胃脘胀痛1年余，加重半年。胃脘凉，喜暖，四末欠温。舌黯苔白腻，脉沉细。辅助检查：2016年3月19日：信阳肿瘤医院胃镜检查示：胃底、胃体、胃窦黏膜轻度充血，胃窦黏膜充血隆起糜烂。血生化：尿酸、血糖、血脂偏高(具体不详)。西医诊断：糜烂性胃炎、多发性胃息肉。中医诊断：胃痛、脾气亏虚，气血瘀滞证。周平安教授四诊合参，辨证属于脾气亏虚，气血瘀滞证的本虚标实之证，治以益气活血、健脾补虚。处方：生黄芪30g、蒲公英30g、当归10g、炙甘草6g、桂枝10g、白芍15g、生麦芽10g、鸡内金10g、莱菔子10g、枳实10g、炒白术15g、炒山楂15g、炒芡实15 g、生薏苡仁15g、绞股蓝15g、香附10g、高良姜10g、砂仁6g。14剂，每日一剂，水煎服。
二诊：药后胃痛减、胀减，背痛，乏力，胃畏冷，口苦。舌黯苔黄腻，脉弦细。2016年5月3日胃镜示：息肉术后，中度充血性胃炎伴肠化。上方去山楂、高良姜，加连翘10 g、党参15 g、白花蛇舌草30 g。28剂，日一剂，水煎服。
三诊：胃胀痛，空腹甚，胃凉，口苦。舌黯苔黄腻，脉弦细。处方：生黄芪20 g、蒲公英20 g、藿香10 g、紫苏梗10 g、姜半夏10 g、黄连5 g、香附10 g、郁金10 g、生麦芽15 g、鸡内金10 g、枳实10 g、莱菔子10 g、秦皮10 g、络石藤10 g、生薏苡仁15 g、白花蛇舌草20 g、款冬花10 g、砂仁6 g、生甘草6 g。28剂，日一剂，水煎服。
四诊：胃胀减，胃痛、空腹为甚，胃凉，失眠。舌黯红苔黄腻，脉弦细。上方去黄连、秦皮、络石藤、款冬花、生薏苡仁，加肉桂6 g、白芍15 g、炒槟榔15 g、酸枣仁30 g、百合20 g、煅龙骨30 g。28剂，日一剂，水煎服。
五诊：药后症减，失眠好转，胃凉，口干。舌黯红苔黄少津，脉弦细。处方：生黄芪20 g、蒲公英20 g、紫苏梗10 g、枳壳10 g、旋覆花10 g、香附10 g、郁金10 g、生麦芽15 g、鸡内金10 g、莱菔子10 g、砂仁6 g、白芍15 g、肉桂6 g、荜茇6 g、白花蛇舌草20 g、麦冬15 g、百合15 g、高良姜10 g、炙甘草6 g。28剂，日一剂，颗粒剂，水冲服，以巩固疗效。
按：《景岳全书》：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝……”周平安教授认为糜烂性胃炎多在初期由于饮食积滞于胃，日久则化热，热毒壅盛，热败肉腐则出现糜烂；日久则由胃及脾，出现脾气亏虚或者虚寒征象。该病例虽然初诊即见胃凉喜暖、四末欠温等寒象，但结合此病的病机，周老辨证为脾气亏虚、气血瘀滞的本虚标实之证，治疗上采用标本同治之法。生黄芪、蒲公英、当归、甘草，即“芪英三两三”，益气活血托毒以治标；桂枝、芍药合黄芪、甘草，又有黄芪建中汤之意，温中补虚以治本；炒白术、鸡内金、莱菔子、生麦芽、炒山楂健脾和胃、消食化滞；枳实、砂仁行气除满、醒脾开胃；香附、高良姜，即良附丸，温中散寒、行气止痛。组方严谨，切中病机。在复诊的过程中，患者亦出现寒热错杂征象，周老“芪英三两三”基本方不变，根据患者偏寒偏热来调和寒与热的关系，疗效显著。
1.2 “芪英三两三”治疗消化性溃疡案
患者，男，43岁。2012年12月31日来诊，诉于2012年9月28日行胃镜检查示：胃十二指肠复合溃疡，反流性食管炎。13C呼气试验：30分钟的DOB值为40.9，强阳性。现症见：口苦微咸，口有异味，纳可，食冷物则大便溏薄。舌红苔心花剥，脉弦细。治法：健脾益气，脱毒愈疡。处方：生黄芪20g、蒲公英20g、当归20g、生甘草10g、莪术10g、黄连6g、肉桂6g、枳壳10g、赤芍15g、马齿苋15g、炮姜6g、砂仁6g、生白术15g、生薏苡仁15g。14剂，日一剂，水煎服。
2013年2月18日二诊：药后无明显不适，大便已调。13C呼气试验：30分钟的DOB值为1.3，转为阴性。舌红苔白腻，脉弦细。处方：上方去马齿苋、砂仁，加浙贝母、白芷。14剂，日一剂，水煎服。
按：周教授强调辨病与辨证相结合，患者消化性溃疡诊断明确，并有幽门螺杆菌感染，故治疗上予以脱毒愈疡，兼顾健脾益气和胃。同样以“芪英三两三”为基础方，益气活血，托毒愈疡；生白术、生薏苡仁枳壳、砂仁、赤芍、莪术，健脾行气活血；黄连清中焦之热，恐其苦寒伤胃，故以肉桂反佐；马齿苋清热解毒，现代药理研究表明其可以通过抑制蛋白酶活性而达到抗溃疡作用；患者食冷后即便溏，故予以炮姜温补脾阳。复诊时，患者幽门螺杆菌即转为阴性，亦无其余不适症状，故在原方基础之上稍作调整继服以巩固疗效。
1.3 “芪英三两三”治疗溃疡性结肠炎案
患者，男，34岁，德国人。2015年4月13日初诊。溃疡性结肠炎5年。腹胀气多，大便日2次，便后好转；消瘦，畏冷，口干纳可，眠差；胆囊切除术后。舌黯红少苔，脉沉细而数。治以清热益气托毒生肌。处方：生黄芪30 g、蒲公英30 g、黄连6 g、补骨脂15 g、炒白术20 g、乌药10 g、枳壳10 g、乌梅10 g、肉豆蔻6 g、五味子10 g、茯苓15 g、灵芝15 g、焦槟榔10 g、秦皮10 g、白芍15 g、陈皮6 g、人参6 g、防风10 g、炙甘草6 g、生麦芽15 g、鸡内金10 g、百合15 g、酸枣仁20 g。28剂颗粒剂，日一剂，水冲服。
二诊：药后症减，眠增不显，口干渴。舌黯红苔白，脉弦细。原方去焦槟榔、秦皮、肉豆蔻，加首乌藤20 g、石斛15 g、麦冬15 g。28剂颗粒剂，日一剂，水冲服。
三诊：大便已调，胃凉隐痛。舌红苔微黄，脉沉细。处方：生黄芪30 g、蒲公英30 g、黄连6 g、补骨脂15 g、炒白术20 g、乌药10 g、枳壳10 g、乌梅10 g、茯苓15 g、灵芝20 g、白芍15 g、陈皮10 g、防风10 g、肉桂6 g、木香10 g、炮姜6 g、红人参6 g、酸枣仁20 g、首乌藤20 g、炙甘草6 g。60剂颗粒剂，日一剂，水冲服。
四诊：结肠镜：结肠已正常。畏冷，舌红苔白花剥，脉沉细。上方去炮姜，加大枣15 g。60付颗粒剂，日一剂，水冲服。
按：《杂病源流犀烛》：“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者。”周教授认为湿热淤血阻滞肠络，热败肉腐而成脓。因此，在急性期，周老主张清热益气解毒、生肌愈疡敛疮。仍以生黄芪、蒲公英为君，益气托毒；黄连、秦皮、白芍清热燥湿解毒；乌梅、肉豆蔻、五味子、补骨脂酸涩收敛、涩肠止泻；白术、茯苓、灵芝、焦槟榔健脾行气祛湿；枳壳、陈皮理气燥湿。间断复诊，根据症状、舌脉，辨证调整用药，至四诊时肠镜显示结肠已正常。
2 分析与讨论
2.1 西医认识
现代医学认为，糜烂性胃炎和消化性溃疡发病与幽门螺杆菌感染有密切关系。糜烂性胃炎病理表现为：黏膜上皮剥脱，组织变性肿胀，有变性渗出或坏死，胃上皮细胞与基底膜见有大量淋巴细胞、浆细胞，中性粒细胞浸润，固有层毛细血管扩张，充血或纤维增生，残留的小凹上皮细胞增生，核深染，有的腺管密集呈背靠背或分枝发芽等异型增生改变。而消化性溃疡胃镜下黏膜活检则表现为：可见溃疡呈椭圆形或圆形，边缘光整，底部有渗出物，周围可见黏膜充血肿胀。因此，质子泵抑制剂、胶体铋剂加2种抗生素的四联疗法是国内外最为常用的方案，但价格较为昂贵，服药后患者往往出现食欲不振等问题，依从性较差，治疗效果不甚理想。
溃疡性结肠炎与免疫因素相关，急性期黏膜活检表现为隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；可见黏膜表层糜烂，溃疡形成和肉芽组织增生。传统治疗以氨基水杨酸、类固醇激素、免疫抑制剂三大类药物为主，免疫抑制剂和激素可缓解病情，但易发生严重不良反应，对使用剂量有严格要求。
现代医学认为，糜烂性胃炎、消化性溃疡及溃疡性结肠炎发病机制有所不同，病理表现各异，因而采取的治疗措施不尽相同。虽然，传统治疗方案取得一定的疗效，但是药物价格昂贵，不良反应大，易引起严重的不良反应，患者依从性差，加重患者经济和心理负担。
2.2 中医治疗经验总结
糜烂性胃炎属于中医“胃脘痛”范畴，消化性溃疡属于“痞满”“反酸”等范畴，溃疡性结肠炎属于中医“痢疾”“泄泻”“肠澼”等范畴，历代医家多是在辨证论治基础之上，针对三种不同的疾病采用不同的治法，分而治之，鲜有对三者整体把握病机，提出共同治则治法者。
周平安教授根据几十年临床经验，辨病与辨证相结合，认为糜烂性胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎在西医看来发病机制虽然不同，但三者在胃肠镜下病理表现为糜烂、溃疡、脓肿，却有类似之处。他认为，现代胃肠镜技术是中医望诊的延伸，这些镜下表现与外痈极为相似，可以认为是内生之痈，提炼出三者共同的病机是热毒壅滞、血败肉腐。以“内痈”论之，高度概括，统领三者之病机。《诸病源候论》卷三十三内痈候：“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内，或在胸膈，或在肠胃，寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也。”因此，治以益气活血、清热托毒之法，异病同治。
“芪英三两三”正是周平安教授根据中医外科“疮疡三两三”加减变化而成，即生黄芪、蒲公英、当归、生甘草。生黄芪益气托疮毒，《珍珠囊》谓“黄芪甘温，其用有五，补诸虚不足一也，益元气二也……疮家圣药五也”， 现代药理研究黄芪可起到双向调节免疫的功能，增强细胞和机体的免疫力，起到较好的抗感染作用，对病症起到较好的治疗效果；蒲公英清热解毒、消散壅结，《本草新编》谓之“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以常服久服而无碍”，现代药理表明蒲公英具有广谱的抑菌作用，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和真菌均有效果，且不产生耐药性；二药相合，扶正祛邪。当归补血活血；生甘草既可解毒，又可以调和诸药。四者共奏益气活血、清热托毒之功。
周教授认为凡此内痈类疾病，皆可应用异病同治的思想，治以“芪英三两三”为基础方，根据症状、舌脉，四诊合参，辨证加减应用，收到良好疗效。
本文摘自《环球中医药》2018年第7期第1054-1056页。