骨医小灶 | 分步详解骶髂螺钉的精准置钉技术
作者：蔡鸿敏 单位：河南省骨科医院
编者按
蔡鸿敏医师介绍了骶髂螺钉的分型和适应证，重点结合透视影像，分步骤详细讲解骶髂螺钉的精准置钉技术，尤其是关于上骶段的分型讲的很透彻，值得收藏！
导 读
骶髂螺钉对于创伤骨科医师来说可谓尽人皆知，原因在于其为多数不稳定性骨盆后环损伤特别是最为棘手的经骶骨的垂直不稳定性骨盆骨折(OTA-61C1.3,2.3,3.3)的治疗带来了革命性的飞跃。在骨盆髋臼微创领域，骶髂螺钉的应用最为广泛。尽管一些权威的书籍，如《Rockwood & Green’s Fractures in Adults》、《Campbell's Operative Orthopaedics》、《Fractures of the Pelvis and Acetabulum》等对骶髂螺钉的置入技术均有所叙述，但因其出版时间较久、引用的文献较陈旧且局限而导致其所述置钉技术不甚全面，例如均未对骶髂螺钉进钉点区域进行详细的界定。不假思索地应用则可能导致医源性损伤的发生。
下面，我就结合国内外较新且较系统的文献资料来为大家讲述如何精准地置入骶髂螺钉这个课题。如果您对此感兴趣或者做过这样的手术，我恳请您耐心地仔细阅读，加上细致地思考，相信您一定会从中受益!如有纰漏，还请批评指正。
一、骶髂螺钉的类型
1. 根据功能主治分类
(1) 治疗骶髂关节(sacroiliac joint, SIJ)脱位和骨折(经髂骨和/或经骶骨)脱位的骶髂螺钉。
(2) 治疗骶骨骨折的骶髂螺钉。
2. 根据所置入骶骨节段分类
(1) 骶1骶髂螺钉。
(2) 骶2骶髂螺钉。
3. 根据螺钉外形分类
(1) 部分螺纹(16mm/32mm)空心骶髂螺钉。
(2) 全螺纹空心骶髂螺钉。
(3) 实心螺钉(难以闭合经皮置入，无法闭合经皮取出，不推荐)。
4. 根据螺钉指向分类
(1) 斜向骶髂螺钉(出入口位像上为斜向)。
(2) 平向骶髂螺钉(出入口位像上为平向)。当其横贯6层骨皮质(双侧髂骨外板、SIJ髂骨侧及骶骨侧骨皮质)时则成为“横贯骶髂螺钉”(transiliac transsacral screw)。
一般情况下，治疗SIJ脱位和骨折脱位的骶髂螺钉多为斜向、部分螺纹，治疗骶骨骨折的骶髂螺钉多为平向、全螺纹；骶1骶髂螺钉可斜向或平向(需根据上骶段的类型及置钉通道的大小而定)置入，骶2骶髂螺钉为平向(如有置入空间)；在置入第一枚骶髂螺钉固定SIJ脱位或骶骨骨折后，最好再置入一枚全螺纹骶髂螺钉作为位置螺钉加强固定，从而实现骨盆后环的两点固定(two-pointed stabilization)。(图1)
图1. 骶髂螺钉的类型及“两点固定”示例。
二、骶髂螺钉的适应证
理论上，只要SJI耳状面及其后部所对应的髂骨外板(进钉点区域)的骨质结构完整，那么其就可用于治疗：
① SIJ脱位；
② 各种类型(经髂骨、经骶骨或经两者的)的SIJ骨折脱位；
③ 多种类型【Denis zone1-3，包括U/H/Y等形自杀跳楼骨折(suicidal jumper’s fracture)及脊柱骨盆分离(spinal pelvic dissociation)】的骶骨骨折。(图2)
图2. 骶髂螺钉的适应症。从左至右依次为SIJ脱位、SIJ骨折脱位、H形骶骨骨折。
三、上骶段的分型及其意义
为了能更好的指导骶髂螺钉置入操作，蔡鸿敏等在轴向骨盆CT扫描的基础上，根据骶1节段是否存在平向螺钉通道及通道的大小对上骶段进行了分型。(图3)
测量方法：
① 髂骨高密度线(iliac cortical density，ICD)与骶骨翼斜坡(sacral alar slope，SAS)间存在有三种关系，即SAS高于、平于、低于ICD；
② SAS高于和平于ICD则以双侧ICD联线作为平向螺钉通道的前界，SAS低于ICD则以双侧SAS最低点联线为平向螺钉通道前界；
③ 双侧骶神经根管前缘联线为平向通道后界；
④ 前后界间的最短距离为平向螺钉通道的宽度；
⑤ 至少连续测量4个层面。
1. 正常型
存在平向通道且宽度测量值均>7.3mm。有可以容纳平向骶髂螺钉的安全通道，也有宽敞的斜向通道，对骶髂螺钉偏差(相对于通道的轴)的容忍度较大。可根据具体的骨折类型置入平向或斜向骶髂螺钉。置钉操作相对较为容易，医源性损伤几率相对较小。
2. 过渡型
存在平向通道，但在扫描层面上其最大宽度值≤7.3mm。有限的平向通道可作为斜向骶髂螺钉的进钉点的选择区域。将进钉点确定于其内并结合骨盆出入口位确定好导针的头端、前方、内侧指向即可直接排除内置物对骶1神经根的威胁。
3. 变异型
不存在平向通道，即在所有层面扫描图像上平向通道均≤0mm(ICD联线与骶神经根管前缘相切时为零，通过骶神经根管时为负值)。于此型上骶段内置入斜向骶髂螺钉过程中，除非应用椎体侧块轴位像或非标准的骶骨侧位像，否则术中将没有任何直接的证据可证明内置物未损伤骶1神经根。故相对于其他两型，于变异型上骶段内置入骶髂螺钉的难度最大、危险性最高。另有研究证明，如果骶1骶段的斜向螺钉通道较小，则其骶2骶段常有相对宽裕的平向螺钉通道可用于置入骶髂螺钉。因此，建议在变异型骶骨的骶2节段置入骶髂螺钉。
图3. 上骶段的分型。自左向右依次为正常型、过渡型及变异型。
四、骶髂螺钉置入所需透视像及其意义
经CT引导或计算机导航的骶髂螺钉置入技术不在本期的论述范围。本期讲述的是应用较广的传统的经术中C臂透视的骶髂螺钉置入技术。此技术依赖下述透视像。
1. 标准骶骨侧位像(图4)
(1) 方法：双侧ICD完全重叠，同时双侧坐骨大切迹(greater sciatic notch，GSN)完全重叠。
(2) 内容：在标准骶骨侧位像上，除了Milton Lee Chip Routt, Jr.教授所发现的ICD【为骶髂螺钉进钉点的确定提供了可靠的影像学标志(进钉点设在其尾后方)，此后置钉的准确性显著提高、并发症发生率显著降低】外，我们还可以获得其他同样有价值的信息。
其中最为重要的是骶神经根管前缘线。蔡鸿敏等最近发表了一篇文章专门对其进行了论述：
① 在第1、2骶段内骶神经根管始于同节段椎管的头端前缘的两侧，止于同节段骶前孔，其走形为由头端、后方、内侧至尾端、前方、外侧；
② 在X线片上其密度低，尤其在标准骶骨侧位像上常仅其前缘线显像且多有中断现象而需要仔细辨识；
③ 建议在标准骶骨侧位像上辨识骶神经根管前缘线并以之作为骶髂螺钉安全通道的尾后界则可以避免内置物进入神经根管及骶管从而提高置钉的安全性。（图4、图5）
当然，在标准骶骨侧位像上，通过仔细阅读，我们还能看到SAS、骶椎体前缘线、骶1/2椎间盘(通常平分骶前孔)，骶前孔上下缘等有价值的信息。
(3) 意义：确定骶髂螺钉的“平向安全通道”及进钉点。骶1节段的“平向安全通道”如果存在，则其由ICD/SAS、骶神经根管前缘线、骶椎体前缘线三者围成(图4左列)。骶2节段的“平向安全通道”如存在，则由骶神经根管前缘线、骶椎体前缘线及经骶1骶前孔尾端的骶1椎体上终板平行线三者围成(图4)。平向骶髂螺钉的进钉点无疑需要定在“平向安全通道”内。但斜向骶髂螺钉的进钉点的选择却存在很大的自由度。宽泛地讲，ICD尾端及骶椎体前缘线后侧的很大的髂骨区域都可作为斜向进钉点的区域。然而，为了置钉手术的安全实施，我在此为大家推荐两种较为安全的进钉点的确定方法：
① 经骶1骶前孔上缘作一条骶1上终板的平行线，该线与骶椎体后缘的交点即为最优的斜向进钉点；但因该进钉点位于骶神经根管前缘线的尾后侧，故术中缺乏螺钉未进入骶神经根管的证据；
② 如标准骶骨侧位像上骶1节段存在平向通道，不论其空间足够置入平向螺钉与否，均可将斜向螺钉的进钉点确定于其内；这样做的好处在于其一开始即将螺钉进入骶神经根管的可能性予以排除(图4前列、中列)。
图4. 标准骶骨侧位像。其可显示ICD(绿线)、骶神经根管前缘线(红线)、SAS(白线)、骶椎体前缘线(黄线)、骶1/2椎间盘(蓝线)、骶1骶前孔的上下缘(红线、紫线与黄线的交点)。五角星代表平向骶髂螺钉的进钉点，四角星代表斜向骶髂螺钉的进钉点。请对比上下图仔细阅读以便掌握。
图5. 骶神经根管在骨盆出口位、入口位及标准骶骨侧位像上的走形及特点。骶神经根管在骨盆出入口位像上髋人字石膏(spica cast)或汉字“八”，在标准骶骨侧位像上骶神经根管前缘线像汉字“八”的一撇或一捺。
2. 非标准骶骨侧位像(图6)
方法：当标准骶骨侧位像上骶1节段无平向通道时，将手术床向健侧倾斜15°左右(具体需进行CT测量)所获得的侧位像。
内容：此像上可出现一个由SAS与骶神经根管前缘线所围成的椭圆形的置钉安全区域。
意义：此椭圆形区域可确定骶髂螺钉的进钉点。
图6. 非标准的骶骨侧位像的成像方法及其所显示的椭圆形螺钉安全通道(红)，五角星表示进钉点。
3. 骶骨侧块轴位像(图7)
方法：沿骶1椎体侧块的轴进行X线投射，即病人俯卧以骶1椎体侧块为中心，X线由尾端、后部、外侧向头端、前部、内侧投射(具体角度需进行CT测量)所得到的图像。
内容：此像上可出现一个由SAS与骶神经根管前缘线所围成的椭圆形的置钉安全区域。
意义：此椭圆形区域可确定骶髂螺钉的进钉点。与上述“非标准骶骨侧位像”相比，此图像所需射线的复合投射角度较大，进钉点区域极靠后而接近髂后上棘，在病人仰卧位的情况下实难进行置钉操作，强烈建议在俯卧位下进行。
图7. 骶骨侧块轴位像的成像方法及其所显示的椭圆形螺钉安全通道(红)及进钉点。
4. 骨盆出口位像(图8)
方法：自骨盆正位像，在矢状面上调整X线投射角度，使得耻骨联合与骶正中嵴重叠且双侧耻骨结节与骶2椎体重叠(置入骶1骶髂螺钉时)或双侧耻骨结节与骶3椎体重叠(置入骶2骶髂螺钉时)。
内容：此像可很好地显示骶1、骶2骶前孔及“八”字形神经根管的外缘、骶1椎体的上终板、骶1/2残存的椎间盘等。
意义：确定骶髂螺钉在骶1、骶2椎体及侧块内的走向，避免螺钉进入骶前孔内或突入腰5/骶1椎间隙内。
图8. 骨盆出口位像所示骶髂螺钉与骶前孔等重要结构间的位置关系。
5. 骨盆入口位像(图9)
方法：自骨盆正位像，在矢状面上调整X线投射角度，直至将骶1椎体及侧块前缘骨皮质完全重叠。
内容：此像可很好地显示骶1椎体及其侧块的前缘。变异型上骶段的入口位像常较特殊，SAS常存在“压迹”，其成因乃骶1骶前孔开口于骶1椎体及其侧块的前缘线的背侧。这种情况下，骶1节段的斜向置钉通道较小，且骶1骶髂螺钉应位于压迹的背侧。在骶1/2均置入骶髂螺钉时，应参照该压迹先置入骶1骶髂螺钉，以免先置入骶2骶髂螺钉后螺钉对压迹形成遮蔽而影响骶1骶髂螺钉的安全置入。(图10)
意义：限定骶1骶髂螺钉的前界。在置入骶2骶髂螺钉时，术者不可机械地应用骨盆入口位像来限定骶2骶髂螺钉的前界。原因为何?
蔡鸿敏等的一篇文章为我们作出解答。其实，骶1及骶2椎体前缘存在三种位置关系：
① 两者共面(17.2%)；
② 两者非共面，骶2椎体前缘位于骶1椎体前缘的尾端背侧(24.1%)；
③ 两者非共面，骶2椎体前缘位于骶1椎体前缘的尾端腹侧(58.7%)。可见绝大多数情况下骶1及骶2椎体前缘非共面而需要区分骶1入口位及骶2入口位像。如感兴趣则请阅读原文。(图11)
图9. 骨盆入口位像所示骶髂螺钉与骶椎前缘间的位置关系。
图10. 变异型上骶段的骶1骶前孔在SAS上所形成的压迹(红箭)位于骶1椎体及其侧块前缘线(绿点)的背侧。
图11. 骶1及骶2椎体前缘存在三种位置关系。理论上存在骶1入口位及骶2入口位之分。红箭表示骨盆正位X线投射方向，黄箭表示骶1入口位X线投射方向，蓝箭表示骶2入口位X线投射方向。
五、骶髂螺钉的精准置钉技术
有了上述的基本知识，下述的骶1/2骶髂螺钉的置入技术则不难理解和运用。
1. 骶1骶髂螺钉的置入技术
术前，通过上述测量方法对骨盆轴向CT进行测量，确定上骶段的类型、骶1椎体及侧块内平向及斜向通道的大小。(图12)
(1) 正常型上骶段
① 确定进钉点：透视出标准骶骨侧位像，在此像上识别出ICD、骶神经根管前缘线、骶椎体前缘线、骶前孔上下缘等影像结构进而确定骶1节段的平向安全通道，将进钉点确定在其内。
② 调整导针：如拟置入平向螺钉，则在标准骶骨侧位像上将导针调整成一个点后轻浅打入骨质;如拟置入斜向螺钉，则在标准骶骨侧位像上将导针指向骶岬后轻浅打入骨质。
③ 确定导针的深度及指向：当平向螺钉的导针的进钉点在标准骶骨侧位像上调整成一点并成功维持后，则在出入口位像上导针位置必定良好而仅需确定导针最终深度即可(最少应打入椎体相对致密的骨质内，根据需要可打穿对侧髂骨外板);斜向螺钉的导针在骨盆出口位上应位于骶1骶前孔的头端、上终板的尾端及骶1椎体内，在骨盆入口位上需要在骶1椎体及其侧块的前缘线的后侧。需要特别注意的是：在导针未能调整成点状或在置入斜向螺钉的情况下，在骨盆出入口位上，当导针尖位于“八”字形骶神经根管的外缘时，需要再次透视标准骶骨侧位像，此时的导针尖应位于平向安全区域内或骶神经根管前缘线的前侧(避免打入骶神经根管)及SAS的后侧(避免突破SAS骨皮质)(图12)。
④ 置入骶髂螺钉：沿导针测深、钻孔、攻丝后置入相应直径及长度骶髂螺钉。
(2) 过渡型上骶段
① 确定进钉点：透视出标准骶骨侧位像，在此像上识别出ICD、骶神经根管前缘线、骶椎体前缘线、骶前孔上下缘等影像结构进而确定骶1节段的有限的平向通道，将进钉点确定在其内。
② 调整导针：导针需在标准骶骨侧位像上调整并指向骶岬后轻浅打入骨质。
③ 确定导针的深度及指向：导针在骨盆出口位上应位于骶1骶前孔的头端、上终板的尾端及骶1椎体内，在骨盆入口位上需要在骶1椎体及其侧块的前缘线的后侧。需要特别注意的是：在骨盆出入口位上当导针尖位于“八”字形骶神经根管的外缘时，需要再次透视标准骶骨侧位像，此时的导针尖应位于骶神经根管前缘线的前侧及SAS的后侧(图12)。
④ 置入骶髂螺钉：同上。
(3) 变异型上骶段
① 确定进钉点：根据术前骨盆轴向CT测量结果透视出非标准的骶骨侧位像或椎体侧块轴位像，将导针的进钉点确定在上述图像所示的椭圆形的安全通道内。
② 调整导针：将导针调整成一个点后轻浅打入骨质。
③ 确定导针的深度及指向：导针在骨盆出口位上应位于骶1骶前孔的头端、上终板的尾端及骶1椎体内，在骨盆入口位上需要在骶1椎体及其侧块的前缘线的后侧。如未能将导针调整并维持成点状，则在导针行进过程中(特别是在骨盆出入口位上导针尖位于“八”字形骶神经根管的外缘时)需间断透视非标准的骶骨侧位像或椎体侧块轴位像，确定导针的尖端在椭圆形安全区域内。
④ 置入骶髂螺钉：同上。
图12. 变异型上骶段骶1骶髂螺钉置入示例(末列第一张图片引自参考文献21)。
2. 骶2骶髂螺钉的置入技术
术前测量确定骶2节段是否存在安全置钉空间。如有安全空间，则按蔡鸿敏等所描述的置钉技术进行置钉操作。(图13)
(1) 确定进钉点 透视出标准骶骨侧位像，在此像上识别出骶神经根管前缘线、骶椎体前缘线、骶前孔上下缘等影像结构进而确定骶2节段的平向安全通道，将进钉点确定在其内。
(2) 调整导针 将导针调整成一个点后轻浅打入骨质。
(3) 确定导针的深度及指向 导针在骨盆出口位上应平行于上终板(或骶1双侧骶前孔下缘的联线)，位于骶1及骶2骶前孔的中间(最少应打入椎体相对致密的骨质内，根据需要可打穿对侧髂骨外板)。骨盆入口位并非必须。
需要特别注意的是：当导针的进钉点未能成功调整成一个点并维持，则骨盆入口位亦不能提供可靠的指导，原因在于骶1/2椎体前缘存在上述三种关系，又在于骶1入口位及骶2入口位尚无可操作性。故为了避免骶髂螺钉突破骶2椎体前缘、骶2神经根管而需要再次透视标准骶骨侧位像确定螺钉位于骶2椎体前缘的后侧、骶2神经根管前缘线的前侧。
(4) 置入骶髂螺钉：同上。
图13. 变异型上骶段骶2骶髂螺钉置入示例。