错给发热患者输上了止血药,一错再错之下的冷思考

护士输错药在先,患者诉求之下主任言辞不当在后,事件进一步发酵,直接导致当班护士被除名……

新闻回放

5月24日,南宁市民廖女士因为扁桃体发炎发高烧,到南宁市第八人民医院进行诊治。没想到医院给她输液时搞错了药水。昨日(6月1日),此事经媒体曝光后,引起了较大反响。(此前报道《南宁一医院给患者输错药水,院方回应:药物可以代谢…》)此后,南宁市第八人民医院发布情况说明,通报了事件处理结果:

图片(医院公告)

——来源:新京报快讯

点评

从新闻报道中,我们可以看出,确实是当班护士为患者输错药在先:错把止血药输到了当事的发热病人身上,但是,这种药物是止血药,对病人造成的伤害相对较轻,不致于造成生命危险,正是基于这一点,该院患者诉求中心主任才会出现后面的言辞:院方回应——药物可以代谢……正是由于代表医院发言的患者诉求中心主任出此“雷语”,才激怒了患方,事件进一步发酵、升级,后来,此事经媒体曝光,引起了较大反响,院方最后迫于舆论压力,对涉事人员进行严惩,这是处理结果:

1.积极与廖女士沟通解释,院领导亲自向廖女士致电道歉,并表示将退回已付的治疗费,邀请廖女士到院进一步复查。

2.对违反“三查七对”等相关制度的当班护士予以除名。同时免去患者诉求中心主任职务;对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话,并依医院奖惩条例进行问责。

3.立即在全院开展警示教育活动,开展医疗、护理质量安全的再次培训教育与督查,强化制度落实。

对于医护人员来说,我们除了聚焦患者的安全:患者经观察无异常反应,更多的把目光集中到了该院的第二条处理:当班护士除名,患者诉求中心主任免职,对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话及问责。

输错药事件的处理应对如果妥当,患者及家属经观察无异常反应,也许这事就像我们身边大多数的护理不良事件那样,应对过去了,为什么会经媒体曝光,让医院后来“下不来台”?

原因分析

1、护士因素    当班护士“因当时病人多”,病人多就会出现忙乱,查对不严导致输错药。

2、沟通因素   该院患者诉求中心主任医患沟通中失误,出现言辞不当:药物可以代谢……即使是大实话,但患者对此反应强烈,酿成事态升级。

3、管理因素   当班护士是因为当时病人多才出现忙中出错的,管理层面也有问题。

经验与教训

这起护理不良事件,现在可谓是已经尘埃落定,但相关涉事人员却付出了沉痛的代价:当班护士除名,患者诉求中心主任免职,对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话及问责。尤其是当班护士,由于查对制度执行不严,给当事患者带来伤害的同时,给自己的职业人生也涂上了厚重的污点。

护理核心制度的落实,绝不是停留在纸面上,更要落实在行动上!

医患沟通的重要性,在这例护理不良事件的处理应对中,给业内医务人员又上了一课。沟通顺利,事件得到妥善解决。沟通不当,直接导致事态升级!此负面舆情,即是明证。

重视医患沟通,医患沟通的技巧,医务人员一辈子的必修课!

护理人员的工作有忙有闲,病人多,工作量大的时候,正是值班护士不良事件易发的高危时段,除了当班护士执行核心护理制度不严,自酿苦果之外。护理管理者的鼓励活动也要有预见性,如临时增派人手,实行弹性排班等,都是应对之策。这也是事态升级后,该院对护理管理层面进行惩戒的重要原因。

护理管理举措得力,能有效消减护理不良事件的发生。

总之,前事不忘后事之师。

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