【肾世图卷】急性肾损伤
结伴江湖行.....
💊 急性肾损伤(AKI)是一系列概括为急性肾脏病和功能异常(AKD)中的一部分
💊 AKI和AKD是全球关注的问题。在低收入和中等收入国家，感染和低血容量性休克是AKI的主要原因。在高收入国家，AKI多发生于住院的老年患者，与败血症、药物或侵入性操作有关
💊 AKI和AKD的长期转归包括慢性肾脏病(CKD)和心血管疾病。因此，AKI 的预防和早期检测至关重要
01
定义
💊 AKI是指肾功能突然下降
▪ 血肌酐增高
▪ 尿量减少
▪ 且持续时间在7天之内
💊 AKD
▪ 不符合AKI快速发作标准的情况下发生，如肾功能障碍进展缓慢，大于7天
▪ 可以在AKI事件结束后继续，如肾功能障碍未恢复或肾脏结构性损伤持续存在时
💊 CKD
▪ AKD持续超过3个月的被称为CKD
▪ AKI和AKD也可发生在已有CKD的患者中
💊 AKI、AKD、CKD和NKD之间的关系👇
💊 由于诊断标志物血清肌酐和尿量水平衡量的是肾功能的丢失而不是损伤，因此AKI可能被视为用词不当
▪ 短暂性容量不足的个体满足AKI的诊断标准，但不存在损伤
▪ 肾素-血管紧张素系统抑制剂或其他影响肾小球滤过的药物可能会导致血清肌酐水平的微小变化，但并不表示肾损伤
▪ 除了活检外，现有技术无法直接评估肾脏损伤
▪ 许多尿液生物标志物正在使用或已被建议作为肾小球或肾小管细胞损伤的指标👇
▪ 2020年发表的一项共识声明建议：将损伤生物标志物纳入AKI的定义，以扩大其分类
02
流行病学
1
发生率
💊 在高收入国家，AKI主要是医院获得性，患者往往年龄较大，有多种合并症
💊 在低收入环境中，社区获得性AKI更为常见。如败血症、容量不足、毒素(咬伤、补救措施)和怀孕。患者年龄相对于高收入国家较轻
👇表示AKI的常见原因
💊 根据2012年肾脏疾病改善全球预后(KDIGO)分类定义AKI的154项研究的荟萃分析汇编了来自赤道以北大部分地区的3,585,911人(84%为高收入国家)的数据👇
▪ 门诊社区获得性AKI患者为8.3%
▪ 处于不同级别住院治疗的患者为20.0-31.7%
👇图示AKI在各个地域的发生率
2
高盐通过免疫细胞对不同脏器的影响
💊 AKI的危险因素包括环境、社会经济和/或文化因素，以及患者本身相关的因素👇
03
病理生理
1
AKI的损伤机制和长期后果
👇图示AKI病理生理学原理
a 轻度AKI
▪ 定义为尿量或肾功能短暂下降，不涉及或仅涉及极少的肾细胞坏死或丢失。损伤前后的肾单位数量保持相同，不需要持久的适应性细胞反应
▪ 从长远来看，心血管疾病(CVD)的风险有所增加
b 中度AKI
▪ 肾细胞或肾小管急性坏死性炎症阶段时，受影响的细胞会不可逆地丢失。肾祖细胞克隆扩增有助于一些受损肾单位的结构和功能恢复。受损节段无法恢复的肾单位会萎缩，不可逆转地丢失并被纤维组织取代
▪ 由此产生的超滤需要通过增加细胞大小来增加残余肾单位的功能容量，肾小管上皮细胞表现为细胞质和细胞核大小的增加
▪ 根据残余肾单位的数量、其适应能力(肾脏储备)和滤过负荷(取决于体重、液体摄入量、饮食等)，肾小球滤过率可以恢复到基线
▪ 即使GFR恢复到基线，该状态也已符合CKD。CKD 的适应性变化意味着更高的CVD风险和肾癌可能，肾单位的不可逆损失会缩短肾脏寿命
c 严重AKI
▪ 涉及广泛的肾小管坏死时，对肾单位数量的影响是巨大的。肾小管恢复仅发生在那些具有存活祖细胞的肾单位中
▪ 对过滤和代谢需求的适应导致少数存活的肾单位尺寸大幅增加。这种适应经常超过足细胞的适应能力，导致继发性局灶节段性肾小球硬化和残余肾单位的丢失
▪ 细胞适应相关的衰老以及肾单位损失相关的瘢痕形成，导致间质纤维化和进行性肾萎缩。这些适应性变化极大地增加了患心血管疾病和肾癌的风险，导致死亡率增加
2
AKI对肾脏寿命的影响
💊 肾单位的数量在出生时就确定，25岁左右开始随着年龄的增长而减少，70岁的健康人在没有任何危险因素的情况下，肾单位数量减至一半👇
💊 AKI和CKD是相互关联的，因此AKI会在生命的任何阶段导致肾单位的不可逆损失，尤其是老年时期，从而缩短肾脏寿命
👇图示AKI对肾脏寿命的影响
3
AKI的全身影响
💊 AKI几乎影响所有系统
▪ 体液潴留尤其影响肺和心脏，经常伴有呼吸或循环衰竭的临床症状
▪ 体液潴留还会损害胃肠系统，例如肝脏或肠道，促进肠道屏障功能障碍以及细菌和细菌毒素的易位
▪ 尿毒症毒素排泄受损会影响大脑、心脏、骨髓和免疫系统的功能，导致神经认知缺陷、贫血和获得性免疫缺陷，并伴有持续的全身炎症
▪ 肾细胞坏死会将碎片释放到静脉循环中，碎片积聚在肺部并导致直接的微血管损伤、血栓形成，重者发展为急性呼吸窘迫综合征
04
诊断和筛查
1
诊断
成人
💊 RIFLE和AKIN分类根据血清肌酐水平或尿量的变化分为三个严重程度等级，并使用这两个标准中较差的来定义等级👇
💊 RIFLE和AKIN引入了如何诊断和分期 AKI 的概念框架，但需要进一步修改以满足 AKI 的临床复杂性
💊 目前使用的诊断标准为KDIGO标准
儿童
💊 不同的AKI定义是针对中等身材的成年人制定的。2 岁以后，根据体表面积调整肾脏生长得出的GFR与成人相当
💊 但血清肌酐标准很难适用于较小的儿科患者，因为他们的肌肉质量较低，未达到高血清肌酐值
💊 儿科RIFLE(pRIFLE)标准👇被开发，根据肌酐水平，GFR和尿量来进行分期
2
使用生物标志物进行筛查和风险评估
💊 肾功能的最佳综合指标是GFR，但直接测量GFR很困难
💊 尿量是肾功能的敏感参数和肾小管损伤的生物标志物，该参数会受到多种因素的影响，包括血容量不足和利尿剂的使用
💊 功能性生物标志物相比，损伤生物标志物可能能够识别AKI高风险患者👇
💊 不同的生物标志物与介导AKI的各种病理生理过程有关，可能有助于更早地检测AKI，对于为AKI患者开发靶向治疗和设计临床试验至关重要
05
处理
💊 AKI的管理目前并不完善。2009年英国的一项研究发现，>50%的患者管理不善，43%的AKI病例晚期才被发现或根本没有被发现
1
容量状态
💊 容量不足本身会损害肾功能，但不会损害肾脏，除非情况严重且持续
💊 容量不足可能会导致AKI的各种原因，关注容量状态是治疗的基础
💊 容量超负荷已被确定为 AKI 的一个重要原因，因为静脉充血会影响灌注并对肾实质造成直接损害
👇图示AKI时的容量管理
2
血流动力学
💊 在正常情况下，包括肾脏在内的器官在平均动脉压(MAP)为65mmHg时得到充分灌注
💊 然而在病理情况下，MAP目标的研究有不同的结果
▪ 重度(可能控制不佳)高血压的患者在休克时可能需从较高的MAP中获益
▪ 静脉压升高的患者，如右侧心力衰竭可能无法在65mmHg的MAP下达到足够的肾脏灌注压
▪ 腹内高压对肾脏灌注尤其成问题，因其会影响动脉血流和静脉压
💊 临床医生必须对患者进行个体化护理
3
肾毒性药物
💊 AKI的风险随着使用的肾毒性药物数量的增加而增加
💊 所有可以停用的潜在肾毒性药物都应停用
💊 必须使用的药物应仅在需要时使用且仅在需要的剂量下使用。如果可能，必须仔细监测药物浓度，如万古霉素
💊 动脉造影剂应仅限于治疗获益大于风险的情况下使用，并应以尽可能低的量使用
💊 含非生理比例的钠和氯的液体可能会加重AKI
4
AKI的分期管理
💊 2012年KDIGO AKI指南强调了AKI分期作为管理指南的重要性
💊 预后与AKI峰值阶段和AKI持续时间密切相关，因此决定了诊断和治疗行动的紧迫性
💊 在基线肾功能的背景下，根据AKI分期进行不同的治疗
▪ 对于既往肾功能正常和1期AKI的患者，治疗主要包括快速识别AKI的可能原因并避免继发性损伤
▪ 根据基线GFR，调整药物剂量通常在AKI2期具有临床意义
▪ 在AKI3期，酸碱平衡和电解质水平的紊乱以及尿毒症毒素的积累可能会导致症状，包括呼吸急促，高钾血症，血小板功能恶化增加出血风险等。使用袢利尿剂可以有效地增加钠、钾和体液的排泄，需要时使用肾脏替代治疗。然而关于开始的时间仍然存在争议
▪ 在AKI的所有阶段，尽快停用所有具有潜在肾毒性的药物
▪ AKI的所有阶段也需要容量管理和血液动力学监测
▪ 避免高血糖也很重要，因为过滤后的葡萄糖会增加肾小管的重吸收负荷和氧化应激，会使肾小管对损伤敏感性增加。管理指南建议将血糖浓度维持在110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)
▪ AKI导致感染的危险性增加。可能与中性粒细胞功能受损和尿毒症毒素导致免疫功能障碍有关。因此，应密切监测AKI患者是否出现败血症
👇图示AKI的分期管理指南
💊 AKI的预防和早期检测至关重要
💊 然而目前AKI诊断和治疗的改进仍未满足医疗需求
▪ 从诊断的角度来看，与目前基于肾功能的方法(实际上表明急性肾功能衰竭)相比，将肾损伤标志物应用于临床实践仍然是优先事项
▪ 从治疗的角度来看，可以减少肾小管坏死和挽救肾单位的药物是降低AKI急性期死亡风险和避免CKD发展的最佳选择
💊 肾脏替代治疗和药物治疗方法的新技术在不同地区甚至治疗中心之间仍然存在差异。因此需要一种共同的方法来提高全球对AKI的理解、诊断和治疗
Ref
1 Nat Rev Dis Primers. 2021 Jul 15;7(1):52
2 Curr Opin Crit Care. 2020 Dec;26(6):556-562
3 Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Sep;8(9):1482-93
4 Lancet. 2015 Jun 27;385(9987):2616-43
5 N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2349-2357
6 Crit Care. 2009;13(3):211
7 Ann Saudi Med. May-Jun 2017;37(3):201-206
by 肾世风云 · 钟钟
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