2020年初突如其来的疫情，是促成中国社会摆正中医位置百年不遇的重大转机。100多年前，国家积贫积弱，饱受欺凌，水深火热，又逢西风强劲，国人震惊欲蒙，喜新厌旧，几乎到了“举世昏迷，莫能觉悟”的程度。当时的仁人哲士，忧患意识更浓，反应更为突出，以中文、孔孟之学为代表的中华传统文化显得是那么落后且不合时宜，中医的衰落也在情理之中。
喜新无可厚非，厌旧未必正确。这是时代的局限性，现在看来，可以理解。彼一时也，此一时也，国力日益强盛，最能代表中华传统文化的中医走出国门，世界上先后形成以针刺麻醉和经方为代表的两次中医热。在党和政府极力主张“中西医并重”，中医在整个卫生健康事业中的位置凸显的时候，我们应该弄清中西医并重了吗？真要中西医并重我们准备好了吗？扪心自问，我们做得很不够。中医院校培养的学生不爱中医，中医院西化严重是不争的事实。百废待兴，积重难返。哪里为改革的突破口呢？教育。要革除中医教育的弊端，非借党和政府重视，全社会触目的大好时机不可，非自强自立，刮骨疗毒，拨乱反正不可。我以为，以下几个方面是突破口。
30年前，中医院校中西医课程学时之比为7：3，比较合理。曾几何时，悄然变5：5，甚至倒过来。而在实际教学过程中，师生大多都自觉不自觉地加重了西医内容的教学比重。表面上看，这是西医进展快，新内容多而夺人眼球，有吸引力，中医课程内容重复多，可自学的多，新东西少造成的。实质上是多少年来潜移默化地认为西医科学，中医玄学。不学西医一团漆黑，学了中医似是而非。少学西医不能适应医院临床工作，少学中医谁都会开几样中药。这样培养的结果，一个本科毕业证，两个中专生水平，西医不通，中医不精。没有学时保证，谁都是心有余而力不足。西医为什么不能是西医基础和西医临床两门课呢？先从西医课程门类合并开始吧。都是中国医生，为什么西医学生的中医课程连5%都不到，而中医学生西医内容超多，负担过重。我觉得，中国的西医学生的中西医课程之比也应该3：7。不然，西医临床，对于许多有看法没办法的疾病不开中药往往无药可用，要开中药，只能开一些咽炎冲剂、前列腺胶囊等等几个成药的大包围。大量的中成药和医疗资源就是这样被浪费掉的。中医教材越编越厚是实实在在的弊端。我们的教材不是少而精，而是多而杂。这也难怪，以前往往是一本书的内容，现在要分成多门课程，再就是几年就要编一次，不增添点新的内容也不行，增添呢，往往不是深思熟虑的。在十几年前我女儿上大学时我就在《中国中医药报》发表过《对大学中医基础教材的几点看法》一文，说的就是这个事。我以为，教材是基础，是精读的内容，不宜太多太厚，势必不是函授或者自学的教材，教材里什么都有，这样老师也没有办法课堂发挥。讲课讲课重在讲，要把学生的眼球吸引到老师的语言、神情、手势上来，而不要让学生觉得教材上都有，听不听无所谓。在这个意义上，板书很重要。和学生同步互动。PPT太花里胡哨，热闹固然热闹，好看就是好看，过眼云烟，不进脑子。教材的少而精，就是说教材内容是熟记乃至死记硬背的内容，这就是基本功，这就是中医学科的特点，光理解不行，不仅要懂它的意义，更要能够复述。知识知识，知是知道，识是记住，知道了而且记住了这才是你有知识。教材上的东西，老师讲的是一方面，是基本的，熟记以后反复揣摩，自能悟出新意。几十年前经典著作还是受到重视的。不但经典著作的课时多，而且反复强化。我们考研究生要考经典，研究生课程也要学四大经典。可是现在，经典著作已经成为选修课，甚至可有可无。有一次，广西中医药大学校长唐农讲完对厥阴病问题的认识，我提问，经方热方兴未艾，作为校长，您是如何提高经典著作在中医教学中的地位的？唐校长说，我今天的讲课就是实际行动。看来，突出四大经典教学是一个系统工程，大学校长仅凭一人之力也只能望洋兴叹，爱莫能助啊。造成这个问题的根源，恐怕要从当初办中医院校时的课程设置开始追究。我们要办学嘛，不向西医院校学习不行，任何学科都有基础，《中医学基础》总是要开的。这个时候谁还想过中医以往是怎么教学的？谁是从中医基础开始学习的？陈修园《医学三字经》就是中医入门书，第一节讲中医源流，第二节就讲“人百病，首中风”，都是怎么看病的内容，理法方药一线贯穿。中医是实用学科，先背《汤头歌诀四百首》，再背《药性赋》等，重要的还是要背《伤寒论》《金匮要略》。《医宗金鉴》就是清代的中医教科书，是公认的成功品牌。中医院校成立以前读《医宗金鉴》成名成家的不乏其人。这本书包括《订正仲景全书伤寒论注》、《订正仲景全书金匮要略注》、《删补名医方论》、《四诊心法要诀》、《运气要诀》、《伤寒心法要诀》、《杂病心法要诀》、《妇科心法要诀》、《幼科杂病心法要诀》、《痘疹心法要诀》、《幼科种痘心法要旨》、《外科心法要诀》、《眼科心法要诀》、《刺灸心法要诀》、《正骨心法要旨》等15个部分。《伤寒论》《金匮要略》不但位置在先，更重要的是其内容达721页，而《医宗金鉴》（人卫1995第2版）全部内容才2346页，真可谓三分天下有其一。加上《伤寒心法要诀》这种以《伤寒论》内容为主的270页，几乎接近一半，难怪张仲景自己都说“若能寻余所集，思过半矣”。不比不知道，一比吓一跳。我们如此背离中医教学规律，还沾沾自喜，自以为是多少年了？我幸运的是早年背伤寒，研究生也是读伤寒专业，不仅在临床用经方得心应手，还在肿瘤领域大力开展经方应用。这几年出版的《我的经方我的梦》《经方人生》较为畅销。回想起来，除过经方，我还在院校学习了好多。当年的中医内科教材几乎能背下来，方剂也背了600首，但出奇制胜的、拿得出手的还是经方啊！所以，我认为，中医学院第一年，《医古文》必修，至少100学时。《医学史》必修，30学时足矣，其余时间都是《伤寒论》《金匮要略》，每门课，200-300学时，相应减少方剂、诊断、中医内科学时。强调对原文的背诵理解，不惜死记硬背，慢慢消化感悟。教师不要过多脱离原文。有了这两本书垫底，临床先看仲景怎么说，怎么用方药就对了。至于后世发展，是《中医内科学》的内容，但学时就不必多，也不要重复，就是对仲景学说的有效补充。这才符合中医自身发展规律，临床上才能如鱼得水，左右逢源。《中医学基础》问题大得很。哪个学生不是抱着满腔热情来学中医的？可是，习惯了物理实验等现代中学教学的学生，一开始就叫阴阳五行学说的云里雾里给整蒙了。这就像我们学英语，不是先学说话，而是过多强调语法。阴阳重要，可以在《内经》中多学一些。五行不那么重要，生克制化作为理论听起来有点技术含量，实际上临床应用很少，至少我用五行学说的处方占不到千分之一。《中医学基础》占的比例大了，《内经》就成了蜻蜓点水，似懂非懂。看起来《中医学基础》应该并入《内经》教学中，《内经》的教学也以放在二三年级为宜。《神农本草经》这个四大经典著作中的药物部分，被我们冷落的时间太长了。《医宗金鉴》没有专讲药物的内容，是因为在学习《伤寒论》《金匮要略》的过程中，200多种药物，250多首方剂已经滚瓜烂熟了。药物的功效要在方剂中间体会，要在疾病中间体现，单纯的记中药性味功效付出大而收效小。何况，现在的中药功效也多半是从古代典籍中抽象出来的，挂一漏万，以偏概全，在所难免。因为我们多少代的中药老师为了教学把中药改造的整整齐齐，分门别类，井水不犯河水，学起来容易，临床取效难。比如黄连泻心火，黄芩泻胃火，黄柏泻肾火，听起来特别清晰，但不符合实际。半夏泻心汤就是用黄连泻胃火，葛根芩连汤用黄芩泻肠火，龙胆泻肝汤、三物黄芩汤就是用黄芩泻肝胆火，泻血分热毒，泻下焦湿热。栀子柏皮汤就用黄柏泻肝胆湿热。这种脱离语境的讲述确实容易把人带偏。而且，过分夸大药物的副作用。什么麻黄过汗，石膏败胃，不一而足。造成有多少中医不用麻黄。一味中药就是一个复杂的综合体，就像一个人一样，要从多方面认识，绝对不能先入为主，以偏概全，限定眼目。药物的功效和配伍乃至剂量都应该在《伤寒论》《金匮要略》等书籍中自己体会总结，亦步亦趋。我们现在太强调辨证了，忽略了辨病，这才是我们与《神农本草经》渐行渐远的原因。中年中医，老年中医，早就应该抛开教材看原著了。《神农本草经》看上去没有章法，“乱七八糟”，但它才是反映实际未加修饰，没有多少好听的废话的“干货”。而且，经方的深入解读，非从《神农本草经》寻找依据不可，因为张仲景当时看的就是这些内容。用《神农本草经》解《伤寒论》《金匮要略》，也是以经解经。要比用一两千年后的《中医学》教材解释方义好的不止多少倍。至于张仲景他自己说编撰用过的《药录》是不是《神农本草经》并不重要，因为《神农本草经》就是东汉末年中药学的基本内容。同时代的书籍之间，大同小异，这就像这个中医大学和那个中医大学编的《中医学》差别不会太大。这几年，我特别体会到《神农本草经》的重要性。举个例子，《神农本草经》百合“利大小便，补中益气”，我就很感兴趣。因为我还不知道既能养阴又能补中益气的百合，气阴两虚舍此何求？阴虚导致水停，一直苦苦寻觅专药，这不，得来全不费工夫。结果，网诊用于英雄老兵的尿潴留（还有当归贝母苦参丸、麦冬、生地），60克的百合转方医生不愿意，只能改成30克，即便如此，3剂小便通畅。《金匮要略》针对“诸药不能治”的百合病变发热的滑石代赭汤，药虽三味，百合的“补中益气”仲景知道，滑石《神农本草经》“荡胃中积聚寒热”仲景也知道，但他没有说，我学习后豁然开朗。佳木斯张先生呃逆呕吐1年余，高热两月，逐渐加重，大肉已脱，形神枯槁，昏昏欲睡，奄奄一息，呃逆不止，食入即吐，喷射而出，暴躁易怒，大便三五天一次，小便不利。舌红少苔，脉细数。我用百合100克，滑石15克，代赭石15克。三剂见效，5剂吐止。例子还有许多，感兴趣者可以进入公众号“王三虎”查阅。可以说，《神农本草经》是未开垦的处女地，是中医知识体系这个“木桶”中那一片最底的木板，是振兴中医的特大开发区。从这个意义上讲，《神农本草经》应该成为中医的基本教材，《中医学》教材应该是对《神农本草经》没有的药物所做的补充。如果研究生入学考试和中医师资格考试四大经典能占到总分的30%以上，将会为中医学术的普遍提升和中医临床水平的提高发挥导向性作用。“中医院要姓中！”这是2004年柳州市中医院郑居湘书记最终打动我的一句话。问题是我们的中医院，规模大则大矣，科室全则全矣，就是中医特色渐失。中医院的中药使用率要达到30%都很难。住到中医院，所有西医的手段都上，加上一碗汤就算不错。有的患者在中医院看病，要吃中药也不容易。因为在我们许多中医院，高级中医师的很大一部分人心目中西医更实在、更高明。我们一流的专家，往往以能和一流西医专家对话为荣。至于中医，自己究竟深入到什么程度，有什么创见则语焉不详，或王顾左右而言他。种了别人的地，荒了自己的田。这种挟洋自重的情况实际上从中医的教学、科研、临床等方面都能看到。包括中青年中医，也有许多一说西医滔滔不绝，一说中医一语带过，好像中医嘛，就是那样，谁不会呀。造成这种情况的原因，主要责任在社会。强势的西医，不仅使大众以为西医才是医学的高峰，与事以西医的标准来判断，中医自身恐怕也难自行其是。“西医使人明明白白的死，中医使人糊里糊涂的活。”中医不一定是科学，西医也不一定是科学。但中医有用，中医能解决问题，还不行吗？如果，西医院用西医的标准，中医院用中医的标准衡量医疗质量，追究医疗责任，处理医疗事故，中医自然就能自树旗帜，敢于担当，谁有头发爱装秃子呢？西医很强大，中医很伟大，两种医学并存是天佑中华的恩赐。所以，社会的宽容、理解、信任，政府政策的支持才是最大的关键所在。中医院要以讲中医、用中医为荣，要有西医我不行，中医我能行的自信，不要想西医不落后，中医我领先，因为这样的中医院屈指可数，大多数中医院能突出中医特色就不容易。中医方法多种多样，非常适合于外感发热病、慢性病、老年病、骨科病、眼科病、皮肤病、肿瘤等疑难疾病，这也为世界各地的开诊所的中医所证明。民间医生，往往看不起中医专家，就是从中医药本身的疗效考量。许多三甲中医院的主任到了国医馆病人不多，就是你个人是成功的，但你的中医是不敢恭维的。中医的特点还表现在“中医看人，西医看门”。在小诊所的医师可能很有水平。我的同学姚锦林，把大荔县中医院眼科办成50多张床位的大科，人满为患就是例子。而这一次疫情，也使整个社会和我们自己明白，中医在治疗急症方面也有西医不可替代的长处。我们怎么能够继续端着金碗讨饭吃呢？你再聪明，你拿上中医的根底学西医永无出头之日。你会的谁都会，人家会的你不会。在现阶段，主治医师、副主任医师改弦易辙，迷途知返，未尝不是一个智者的选择，抑或是中医中兴的主力。即使中西医结合，也有主次问题。中西医结合在目前情况下乃至很长一段时间应该以中医为主，如果中西医结合医院的中药占比是40%的话，中医院的中药占比应该是50%。中医诊疗收入应该占到中医院收入的70%。要我看，中医院宁可小而特色突出，不要大而有名无实。我们的中医大学数量不少，规模不小，硬件很强，软件很弱。软件主要是指人才，我们的中医教育家少了，主要是能看病能教学影响一方的名医少了。关键问题是体制内的自我循环，自我陶醉，自我封闭，以为能讲课就达到目的。和西医的基础、实验、临床、科研不同，中医是一个基础和临床结合的非常紧密的学科，应该尽可能逐步取消专职基础课教师，避免没有临床经验的基础课教师照本宣科，而是改由临床医师轮流教学。附属医院的专家教授也应该创造条件多出门诊，不然一周一两次的门诊，经验积累不够，难于更上一层楼。还有，对于社会上活跃的受欢迎的大家，要舍得掏钱邀请引进。让他们给本科生、研究生、教师讲座，不仅活跃学术，至少能引起学生的学习热情和兴趣。民间有高手，要善于发现和引进，这是中医学科特点所决定的。要允许一技之长，不要拿现有的学院模式要求人家。不要关起门来孤芳自赏，要想一想，为什么社会上中医学术培训收费不菲还有那么多人愿意听讲？有位哲人说过：由于我们对社会的冷淡而被社会所冷淡。值得深思！师承制教学是中医特色，这么多年已经显示出这种方法的不可或缺。教学相长，首先老师要有“请跟我来，我怎么做你们怎么做”的标杆表率实际行动。现在国医馆的普遍开展，退休中医成为稀缺资源，天天上班者大有其人，这是因为职业带来的成就感使他们乐此不疲。这就是身教胜于言教嘛。至于重温经典，日理临床夜读书，及时自我总结提高，百尺竿头更进一步，在教学中发现问题，提出问题，解决问题，形成新的理论，则是一部分专家的表现。作为学生，要仔细体会老师的言行举止，思维倾向，善于记录，善于发现老师的长处并写成文章，日积月累，成书传世，要小题大做，发现特色，不要人云亦云，大题小做，在整理老师经验中提高自己。机遇来了，青年中医责无旁贷，任重道远。套改伟人的一句话，振兴中医的责任是老师的，也是学生的，但是归根结底是学生的。
本文转自：南中医国际经方学院
作者：王三虎
