经方心裁（116）黄土汤：经期过长、崩漏、恶露不绝、阴道转移癌灶性出血 -- 马氏妇科
黄土汤
【原文】
下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》
黄土汤方亦主吐血、衄血
【组成与用法】
甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤
上七味，以水八升，煮取 三升，分温二服。
【功效】温阳健脾，养血止血。
【医案】
1．经期过长
初诊：2005年3月8日。廖某，24岁，末次月经2月26日来潮，经量正常，至今11天未净，经量减少，经色鲜红，无腹痛，尿妊娠试验阴性。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：凉血止血。
方剂：犀角地黄汤（《千金要方》）加味。
水牛角（先浸、先煎）30g 生地25g 生白芍10g 丹皮炭10g 地榆20g 槐花20g 侧柏叶10g 海螵蛸20g 荆芥炭10g 阿胶（烊冲）10g 贯众炭15g 仙鹤草20g，3剂。
二诊：2005年3月11日。服药之后阴道出血减少，昨晚起出血又增多，血色淡红。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温阳健脾止血。
方剂：黄土汤合桃花汤加减。
淡附片5g 阿胶（烊冲）10g 黄芩炭10g 白术10g 生地炭12g 炙甘草5g 赤石脂30g 炮姜5g 仙鹤草30g 侧柏叶12g，3剂。
三诊：2005年3月15日。进药一剂，阴道出血即明显减少，今日出血已净，稍觉倦怠，舌脉如上。
中药守上方加党参20g，3剂。
2．崩漏
初诊：2005年3月29日。谭某，39岁，停经36天于3月15日来潮，开始经量一般，后来逐渐转多，两天来出血量骤然增多，血色鲜红，夹大量血块，下腹胀，倦怠无力。尿妊娠试验阴性。生育史：2-0-1-2。舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医拟诊：功能性子宫出血。
治法：温阳健脾，益气止血。
方剂：黄土汤合柏叶汤加减。
淡附片6g 赤石脂30g 炒黄芩10g 白术10g 生地10g 炙甘草6g 阿胶（烊冲）10g 炮姜5g 侧柏叶10g 艾叶炭6g 党参30g 山茱萸20g，3剂。
二诊：2005年4月1日。经量减少一半，色紫红，脐腹胀，倦怠。舌淡红，苔薄白，脉细。
中药守上方去党参、山茱萸，加益母草12g、香附炭6g，3剂。
三诊：2005年4月4日。经水将净，色暗，腹胀除，舌脉如上。
淡附片6g 赤石脂30g 炒黄芩10g 白术10g 生地10g 炙甘草6g 炮姜5g 阿胶（烊冲）10g 侧柏叶10g 艾叶炭6g 血余炭10g，3剂。
四诊：2005年4月6日。经水已净，倦怠，舌脉如上。妇科检查除外阴色素减退、子宫增大外，未见其他异常。B超检查子宫内膜厚度3mm，子宫63mm×50mm×60mm。西医诊断：子宫肥大症。
用归脾汤(《济生方》)加味善后。
3．崩漏
初诊：2005年8月2日。徐某，39岁，上次月经6月10日来潮，半月未净，于6月25日刮宫，7月1日病理检查提示:子宫内膜呈简单型增生。7月14日起阴道出血至今未净，曾肌注丙酸睾丸素针5天无效，血色暗红，血量一般，今略减少，夹血块，腰痛。平素月经周期经常提前一周，有痛经史，伴有恶心，头晕，冷汗出，经量较多，经色暗红，夹血块。经前无乳房发胀，纳可，寐安，大便数日一解。有乙型肝炎、慢性胃炎病史。月经史:19岁初潮，21～38天一周期，7天净。生育史：3-0-2-3，已行两侧输卵管结扎术。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断:（1）功血。（2）清宫术后子宫出血。
治法：温阳健脾止血。
方剂：黄土汤加减。
赤石脂30g 生草6g 生地炭15g 白术10g 淡附子5g 黄芩炭10g 阿胶(烊)10g 仙鹤草30g 荆芥炭10g 党参15g，3剂。
二诊：2005年8月5日。阴道出血减少大半，今将净，经色暗红，舌脉如上。
中药守上方加炮姜5g、海螵蛸20g，4剂。
三诊：2005年8月9日。阴道出血净已3天，B超未见异常。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，偏大，质地中等，活动，无压痛，两侧附件压痛。
治法:调气清湿热。
方剂：四逆散加味。
柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 败酱草10g 红藤15g 椿根皮15g 半枝莲15g 土茯苓15g 蒲公英15g 大蓟15g 小蓟15g 萆薢15g 生甘草6g，7剂。
4．恶露不绝
初诊：2005年8月22日。季某，39岁，6月29日顺利分娩一胎，阴道出血至今将近2个月未净，血量中等，血色鲜红，小腹隐痛偶作，现自哺乳，疲倦乏力。产后42天时B超检查，子宫及附件无殊。生育史：2-0-4-2。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈口松，能容纳一指，宫体后位，正常大小，质地中等，活动，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：产后子宫缩复不良。
治法：温阳健脾止血。
方剂：黄土汤加减。
赤石脂20g 生甘草6g 生地15g 白术10g 淡附子3g 阿胶(烊)10g 黄芩炭10g 党参20g 侧柏10g 艾叶炭5g，4剂。
二诊：2005年9月5日。阴道出血已净，大便秘结，舌脉如上。
中药守上方加女贞子30g、决明子20g，3剂。
5．阴道转移癌灶性出血
初诊：2005年11月22日。包某，74岁，2004年1月在上海某医院因右侧肾盂癌转移行右侧肾脏、膀胱以及子宫次切术，术后进行化疗和放疗。就诊时阴道出血4天，血量中等，血色鲜红，腰痛甚，两腿酸痛，纳欠佳，晨起口淡，二便正常，面色苍白，形体消瘦。7月30日血常规检查：白细胞5.5×109/L，红细胞3.01×1012/L（正常值3.5～5.0×1012/L），血小板235×109/L，凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、凝血时间均在正常范围。舌淡红，苍老感，苔薄白，脉细。妇科检查：子宫颈以及阴道两侧穹窿处见多个活动性出血点，部分出血点有增生隆起现象。
由于阴道出血呈活动状态，患者又贫血，故仅作出血部位阴道涂片细胞学检查。
治法：温阳健脾止血。
方剂：黄土汤加减。
赤石脂20g 生草6g 生地炭15g 白术10g 淡附子3g 阿胶(烊)10g 黄芩炭10g 红参（调冲）6g 仙鹤草20g 侧柏10g 血余炭10g，3剂。
二诊：2005年11月28日。进药一剂，阴道出血即净，阴道细胞学检查，细微镜下可见成片及散在脱落重度核异质细胞，可疑转移性肿瘤。
治法：健脾止血。
归脾汤（《济生方》）加阿胶（烊冲）10g、贯众15g、椿根皮15g。
【按语】
陈修园曰：“黄土汤不独粪后下血方也，凡吐血、衄血、大便血、小便血、妇人血崩及血痢久不止，可以统治之。以此方暖中宫土藏，又以寒热之品互用之，步步合法也。”传统上常常将黄土汤归类于温阳止血方剂的范畴。根据药物组成，方中灶心黄土温中止血，附子配白术温脾阳，补中气，阿胶、生地止血养阴，黄芩合生地制温热药之燥，甘草调和诸药，虽然方中热药寒药共存，但仍是一张振奋脾阳止血的方剂。
方中的灶心黄土温燥入脾，年久无货，且日后也无以继用，可以借味甘、涩，性温，功能收敛止血止带的赤石脂代替，以其两性相近故也。《别录》称赤石脂主“女子崩中、漏下……”。现代药理分析，灶心黄土的成分主要由硅酸铝、氧化铝和氧化铁组成，另含氧化钠、氧化钾、氧化镁、氧化钙等；赤石脂的主要成分也是硅酸铝，另外含铁、锰、镁、钙的氧化物等，两者的组成成份十分相近，这是它们可以互相代替的药理基础。只不过前方称黄土汤，而后者只能僭称其赤土汤了。
案1为经期过长，因其血色鲜红，而用凉血止血的犀角地黄汤加味治疗，稍效又剧，血色转为淡红，药随证变，改用黄土汤合桃花汤以温阳健脾止血，效如桴鼓。
案2为、案3均为崩漏，而案2血崩骤然量多，虽血色鲜红，有血块，但倦怠无力，舌淡红，脉沉细，仍作脾阳不振论治，以黄土汤合柏叶汤以温经止血，党参益气止血。山茱萸味酸，性微温，功具补益肝肾，收敛固涩。一般用于肝肾虚衰之证。《药性论》称其“止月水不定”，《本草正》称其“调经收血”，《现代中药药理与临床》（王本祥主编，天津科技翻译出版公司2004年出版）动物实验证实山茱萸所含马鞭草苷可促进兔血液凝固。因此，山茱萸是一味妇科血证的药物。对于势如山圮之血崩，用量必须加大，约15～30g，如在穷乡僻壤欲以独参汤治疗崩漏而求之不得时，即可用山茱萸替代。案3漏下血色暗红，血量一般，依据平素经期有痛经，恶心，头晕，冷汗出，舌淡红，脉细等脾胃寒凉现象，选用黄土汤加味治疗获效。
案4为恶露不绝，因B超检查未发现胎物残留，妇科检查时发现子宫颈口较松，诊断为产后子宫缩复不良，患者疲倦乏力，虽血色鲜红，但小腹隐痛偶作，此系脾阳不振，脾气虚弱引起的出血不止，用黄土汤加党参、侧柏、艾叶炭治疗而愈。
案5为阴道转移癌灶性出血，患者年逾古稀，经过癌症手术、放疗之后，又因阴道不断出血，致使出现“肉烁”（《素问·逆调论》）和“形肉已夺”（《灵枢·五禁》）的危象，由于腰痛腿酸，纳欠口淡，面色惨白，舌淡红，脉细，此失血在先，亡阳在即，先作脾阳虚论治，投以黄土汤加红参、仙鹤草、侧柏、血余炭，一剂血止，再补益气血以续式微之生机。