分级诊疗开往“下一站”
抓住紧密型医共体的“牛鼻子”
全国人大代表，河南省卫生健康委党组书记、主任 阚全程
2020年4月，河南省政府出台《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，围绕重塑服务体系、创新体制机制、提升服务效能、完善支持政策4个方面，按照“构建一个体系（定位明确、分工协作、功能互补、连续协同的县域医疗卫生服务体系）、实现三个提升（医疗卫生服务供给效率和水平提升、医疗保险基金使用效益提升、人民群众的健康水平提升）、推动三个回流（患者、医保基金、优质医疗资源向县域回流）”的改革路径，深入推进县域医疗卫生服务供给侧结构性改革，加快推进全省县域医共体建设，着力从财政保障、医保支付、编制人事薪酬、服务价格、综合监管等5个方面创新支持政策。
在县域医共体的建设过程中，河南着力通过优化资源配置解决县域内医疗卫生资源布局不合理、发展不平衡这一根本问题。做强龙头，全面提升县级医院医疗服务水平和带动能力；整合资源，实行县乡村一体化管理，在县域医共体内推行“七统一”；筑牢网底，完善基层医生保障激励政策，稳定乡村医生队伍；关口前移，发挥疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生机构在医共体内的技术支撑作用，提升家庭医生签约和公共卫生服务质量；共建共享，加快县域信息系统建设，做好与省市三级医院远程医疗对接，在县域内全面推行远程会诊、心电、影像、消毒供应等集约化服务。
医疗服务均质化是首要问题
全国人大代表、南京医科大学附属无锡人民医院副院长 陈静瑜
实现医疗服务均质化是首要问题。目前，老百姓到基层就医最大的担忧是误诊误治，因此，基层医疗卫生机构要能够按照疾病防治规范和指南，对患者做出准确诊断和治疗，并能够根据病情需要，将患者推荐到合适的三级医院或专科医院接受治疗。而要提升基层医疗卫生机构的诊疗能力和水平，全科医生、家庭医生的收入待遇就必须有所提高，只有这样基层才能留得住人。
根据疾病特点做好转诊。目前，很多地方都在建设医联体，大医院联合区域内的区级医院或社区卫生服务中心展开合作。在这一过程中，家庭医生、全科医生应对整个区域内的患者状况有所了解，能根据病种救治特长，将区域内的大病患者推荐到对其疾病治疗效果最佳的当地医院或医生处救治。
此外，国家层面应进一步出台和完善相关疾病的诊断指南。比如，肺癌患者该如何治疗，如何实现早诊早治，疾病发展到什么程度该到哪里接受治疗，都需要规范性的指南加以引导，进而促进患者合理分流，最终实现分级诊疗。
让医患双方均愿意双向转诊
全国人大代表、南通大学附属医院原副院长 刘璠
双向转诊是实现三级医院和基层医疗机构各司其职的重要手段，但是实际情况并不乐观。客观上，各级医院运营的经济压力，导致医疗机构更愿意留患者在本院治疗；主观上，患者对于基层医疗机构的硬件设施和软件实力不信任，不愿“向下”转诊。
要促使医疗机构及患者双方均愿意主动配合分级诊疗制度，建议主要从3个方面入手。
首先，要从顶层设计出发，制定好“游戏规则”。卫生健康主管部门应根据各级医疗机构的技术力量和诊疗水平，为其明确功能定位，让各级医疗机构权责分明，进一步明确各自专注的患者群体。
其次，要加大公立医院建设力度，优化公立医院运营模式。近几年的医改让公立医院的运营模式发生了一定变化。如何匹配劳动价值与医学价值，让医务人员劳有所得；如何加强公立医院绩效考核，让医院“有量有度”；如何进一步深化医改，让公立医院保持高效运营……这些问题尚需深入思考。
最后，要积极提升基层医疗机构软实力，加大人才培训力度。应坚持“请进来、走出去”的理念，联动三级医院及县乡两级医疗机构，增强各方专家的短期流动性，使优质资源沉下去，并进一步健全配套政策让基层留住人才。
结合国情确定基层医疗定位
全国政协委员、中国医院协会副会长 方来英
基层要做好。一方面，基层医疗机构应该能够解决居民的基本医疗卫生需求，此前国家提出了“构建城市10分钟、农村15分钟医疗卫生服务圈”的目标。目前，很多农村地区还达不到这个目标。另一方面，基层医务人员应该充分发挥健康“守门人”的作用。目前，社会对于基层医疗卫生服务网底、基层医务人员的定位和认识并不明晰。
事实上，基层医疗卫生工作以及基层医务人员的职责包括基本医疗和基本公共卫生服务两个部分，不能单纯地从临床医学的角度去认识和评价。应该结合我国国情，确定适宜的基层医疗卫生功能定位、技术服务范围，使基层医务人员既能完成基本医疗任务，又能发挥好健康“守门人”的作用。同时，要让基层医务人员拥有特殊的待遇，给予他们充分的政策支持，卫生健康、医保、财政等部门都要参与政策设计、协调推进。
县级要做强。提升整个县域医疗卫生服务能力和水平，强化县级公立医院能力建设，让绝大多数疾病的治疗在县域内就能得到解决。
通道要打开。医联体是分级诊疗的重要形式，医联体的本质是一种政府配置区域医疗资源的手段。因此，政府要合理地进行区域医疗卫生资源配置，构建功能有差异、协同求发展的一体化卫生健康系统，打开上下级医疗资源、患者的流通通道。
强基层需要加强制度建设
全国人大代表、大连医科大学附属第二医院神经内科主任 林永忠
政府要加强宏观调控，强化制度约束。进一步拉开基层医疗卫生机构与省级、市级医院之间的医保起付线和报销比差距，引导患者留在基层医疗卫生机构。此外，政府要强化制度约束，比如实现将基层医疗卫生机构承担的疾病种类从定性到定量的转变，设定门槛标准，界定各级医疗机构的权责和利益分配，引导患者合理有序就医。
继续加强医联体建设。要进一步完善医联体运行机制，推动各级各类医联体实质性运作，积极采取学科共建、专家坐诊、业务指导等紧密合作方式，提升基层医疗卫生机构的服务能力和水平。此外，借助“互联网﹢”，建设远程医学服务平台，实现三甲医院专科医生与社区医院全科医生的协同合作，把常见病、慢性病患者留在基层。
加强基层医疗卫生机构人才队伍建设。要建立有效的激励机制，提高基层医生的待遇及社会地位。同时，进一步加强全科医生的继续教育和培养，促进基层医生的业务水平不断提高。
严控三级公立医院盲目扩张，建议政府从行政管理、资金信贷、土地供给、设备购买等方面进行控制。
分级诊疗建设不能一蹴而就
全国政协委员、上海申康医院发展中心副主任、上海市公共卫生临床中心主任、复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉
一是解决三级医院的收入问题。当前，大型公立医院实际上是医疗服务中心，要依靠门诊等医疗服务获取收入。而如果大医院能真正成为医学中心，医教研这几条线就都会成为收入来源，或许还能够减轻大医院对患者的虹吸。
二是解决基层留不住人的问题。要让好医生能够真正下沉到基层，国际上有很多范例，比如英国、新加坡等国家的许多社区卫生服务中心，医生的医疗水准和收入与大医院并无差别，患者也很信任这些医生。相比而言，我国基层医疗机构的整体基础比较薄弱，医疗技术还不足以让老百姓真正信服，基层医生不论收入还是发展前景都无法与大医院相比。
要解决这两个问题，需要循序渐进。在这个过程中，医保应更多尝试政策的调整。比如，患者在基层首诊后，再转诊到大医院，医保报销比例应高一些。同时，充分考虑大医院的生存和收入问题，在医保杠杆调节过程中，通过科研转化等形式对大医院进行补偿，使其平稳过渡。需要认识到，改革不是一蹴而就的，分级诊疗的建设必然是一个循序渐进的引导过程。
用好“互联网﹢医疗”的助推力
全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科主任 邢念增
在新冠肺炎疫情防控中崛起的“互联网﹢医疗”，将推动分级诊疗制度的建设。各个级别医疗机构的医生都可以通过互联网进行会诊，利用互联网平台发起多学科诊疗也更加便捷，减少了老百姓的看病成本。
当然，“互联网﹢医疗”也存在一些问题。一方面，当前有些互联网诊疗形式存在双方信息不对称、有效资料有限、信任信用风险等问题。建议采取“视频﹢图文”的形式，让患者和医生面对面诊疗，打消患者顾虑；让医生获得更多患者病情信息，做出更严谨的诊断；全程录像，在保证医生服务质量的同时，为潜在的医疗纠纷留档。另一方面，“互联网﹢医疗”存在医生激励不足的问题。如何调动医生积极性，涉及互联网诊疗的定价，但现阶段并没有明确的定价规定；互联网诊疗如何同医保报销全面衔接，也存在一些问题。如果相关问题解决好了，就可以充分发挥市场的调节作用，更好地助力分级诊疗制度建设。
“分”的背后关键在“合”
全国政协委员、北京大学医学部主任助理 吴明
推进分级诊疗制度建设要从顶层实现系统化设计，统筹推进相关改革。首先，解决三级医院做大规模、做大服务量的问题，建立起在保证质量前提下控制成本的运行机制，使其回归诊治疑难重症的功能定位。其次，同步解决基层缺乏积极性的问题，突破目前基层医疗卫生机构工资总额等政策约束，落实“两个允许”。同时，通过医保、家医签约等政策引导患者利用基层服务。
在此基础上，推动供方的有机“整合”。关键是要充分发挥医保和价格的引导和杠杆作用。对于普通病、常见病，不同层级医疗机构的医保支付标准和部分服务价格应同病同价，并逐步实现“价格倒挂”，即同病对基层支付标准或价格更高，但患者的报销比例也更高，形成医院舍得放、基层愿意接的动力。加力推进医保按人头付费，不仅建起不同层级医疗机构的同向激励，也建起以健康为中心、医疗服务和公共卫生服务协同的同向激励。
在深化医改的“五项基本制度建设”中，分级诊疗难度最大、统筹性最强。改革的推进不能只限于卫生健康部门，医保支付方式改革、价格调整、基层医疗卫生机构工资总额的突破等都需要其他部门协同推进。建议在更高战略层面，以分级诊疗为目标和抓手，引领、拉动链条上的各项改革。
本报记者 刘也良 宁艳阳 连漪 王祎然 王依依 整理