焦树德讲解小蓟饮子

小蓟15克、生地24克、滑石12克、木通6克、炒蒲黄9克、淡竹叶6克、藕节9克、酒当归6克、炒栀子9克、炙甘草6克，水煎服。

本方治疗下焦湿热郁结而引起的尿血（排尿不痛）、血淋（排尿时疼痛）、小便赤热频数、小腹或少腹坠胀热痛等病症，舌苔薄黄而腻，或薄白微黄，舌尖发红，脉象数或滑数，或弦滑数（数主热，滑主湿，弦主痛）。

心主血与小肠相表里，小肠主泌别清浊，心热甚移于小肠，则下焦湿热郁结而湿热搏迫血分，血热外溢而成尿血或血淋。

本方以小蓟、生地凉血止血为主药；血溢离经则生瘀血，故辅以当归、藕节、蒲黄活血止血，并能引血归经，炒栀子清三焦郁火而凉血；佐以滑石、竹叶清心利小肠而清利湿热，滑窍通淋；使以木通导心热下行由小便而出，甘草（最好用甘草梢）缓急而止茎中（男子尿道）疼痛。请药共奏凉血止血、利湿清热、滑窍通淋的之功。

我除运用此方治疗尿血、血淋外，也常以本方去栀子、滑石，加黄柏炭10～12克、白茅根20～30克、桑寄生30克、川断炭12～15克治疗「镜下血尿」屡收良效。如上加减后，再去木通、竹叶，加仙鹤草30克、益母草15～20克、艾炭30克、阿胶珠10克，用于治疗妇女崩漏不止证属血热下元不固者有效。

本方一般多用于治疗下部出血，但我也曾用此方改小蓟为20～30克，藕节为30克，去木通、滑石、竹叶。加元参15～20克、白茅根30克、生侧柏15克、荆芥5～6克、白芨5～6克，用于治疗鼻出血和齿龈出血多例，均收理想的效果。

本方原为粗末，每用12克，煎水，食前服。后胜医家改为汤剂，各药的用量诸家多有不同。本文采用的是全国高等医药院校试用教材《方剂学》中的用量。我在临床上则常用为小蓟15～30克，生地30～50克，滑石12～15克，通草（或木通）6克，蒲黄9克，藕节9～15克，竹叶6克，当归6克，栀子9克，生草梢4.5克，谨供参考。我还常用我开的这张方子，去蒲黄、藕节、当归，加茯苓20～30克、猪苓15克、萹蓄15克、瞿麦15克、黄柏12克，治疗急性泌尿系感染，出现尿痛、尿急、尿频、尿赤、小腹热痛（或坠胀），舌苔或白或黄，脉象滑数者，常收良效。如兼有泌尿系结石者，可再加金钱草30克、海金沙12克、怀牛膝10克。

四生丸（生侧柏、生地、生艾叶、生荷叶）与小蓟饮子皆为凉血、止血的常用方剂。但四生丸多用于牙龈出血、鼻出血、咳血等上部出血；小蓟饮子则主用于下焦湿热而致的尿血、血淋等下部出血。

槐花散（炒槐花，侧柏叶、荆芥穗、炒枳壳）与小蓟饮子均为治下焦湿热郁结而致下部出血的方剂。但槐花散主用于大便下血，既能凉血、止血，又能疏肠中风邪；小蓟饮子则主用于小便出血，既能凉血，止血，又能利尿通淋。槐花散治在大肠，小蓟饮子治在小肠。

应用本方要注意方中药品主要是凉性药，以祛邪为主。如遇有尿血、血淋久久不愈而正气已虚的患者，则不能使用。

中医学说的淋证，是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主要症状的病证。大致相当于西医学的泌尿系统感染、尿路结石、前列腺炎、尿道综合征等病，具有淋证表现相对应。

中医学根据症状不同，将淋证分为3种类型：热淋型、石淋型、劳淋型。

热淋型

症状：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或寒热，口苦，呕恶，或腰痛拒按，或大便秘结。舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

中成药选用：八正合剂、癃清片、热淋清颗粒、三金片。

石淋型

症状：尿中有砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。

治法：清热利湿，排石通淋。

中成药选用：排石颗粒、石淋通片、复方金钱草颗粒。

劳淋型

症状：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，病程缠绵，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力。舌质淡，脉细弱。

治法：补脾益肾。

中成药选用：同仁金匮肾气丸、济生肾气丸、五子衍宗丸。

用药指导

1、结合辩证正确用药的同时，注意多喝水，提高利尿通淋的效果。

2、治疗石淋时，可在医生指导下配合适当的运动。

3、用药期间注意肝肾功能的监测。

健康指导

1、注意外阴卫生，多喝水，不憋尿，避免纵欲。

2、养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣烟酒。

3、积极治疗消渴、肺痨等疾患，也可减少淋证的发生。

邹燕勤教授为孟河医派传人，师从中医肾病大师邹云翔教授，从医50载，学验俱丰，国家中医药管理局成立“全国中医药专家邹燕勤传承工作室”，进行总结和传承邹氏中医肾脏疾病的理论与经验。笔者有幸侍诊左右，获益颇多，现将邹教授淋证治疗八法介绍如下：

1.苦寒直折法 用于体质壮实的实热淋证，临床可见小便频数短涩，灼热刺痛，少腹拘急胀痛等热淋之证，还突出表现有实热内结，充斥三焦之候，如寒热，口苦，呕恶，腰痛拒按，大便秘结。《素问》云：“热者寒之”（《至真要大论》），“实则泻之”（《三部九候论》），邹教授对于体质壮实的实热证，用苦寒直折法，以寒凉之品直泻其火，邪去则正安，取方李东垣之滋肾通关丸，药如知母，黄柏清泻下焦，少佐肉桂通关化气，并防止药物过寒遏制阳气；及黄连解毒汤，清泻三焦之火；若口苦便秘较甚，则入制大黄通腑泄热，泻下燥屎，使热无所依，以增清泻的力量。邹师认为苦寒直折法泻火力量强，但易于苦寒败胃，戕伐肾气，适用于急性期及体质壮实之人，注意不可过剂，须处处顾护胃气及肾气，而病久之人及体质虚弱患者常不用此法。

2.清热解毒法 对于热毒炽盛，邹师常予清热解毒法，与苦寒直折之品相伍使用，或单独使用，或配伍清热利湿，调补脾肾等法。不论虚实之人，均可酌情配伍应用，常用方剂五味消毒饮加减。五味消毒饮记载于《医宗金鉴》，是清热解毒的代表方。方中蒲公英于《本草备要》中评价“为通淋妙品”，邹师重用蒲公英苦甘性寒，清热解毒，利尿通淋，用量可达30g；同时配合紫花地丁苦泄辛散，清热解毒，凉血散结，热毒甚者采用金银花两清气血，并能透达血分之邪以解热毒，张景岳认为金银花：“善于化毒，故治······诸毒，诚为要药”。药理研究证明五味消毒饮中诸药均具有广谱抗菌作用，特别是对淋证常见的致病菌大肠杆菌、金黄色葡萄球菌存在较强的抑制作用，还可增强机体免疫功能，促进体液免疫和细胞免疫以抗感染，并具有非特异性抗炎作用。除此以外还能调节肠道菌群，恢复抗菌素导致的菌群失调。

邹师喜用甘寒药物以清热解毒，不若苦寒之品败胃伤肾，对于淋证急性期湿热，热毒较甚者，常大剂量使用，并配伍苦寒直折法，清热利湿法；对于反复发作之人，正气耗损，常采用中等剂量10-15g，并配合健脾益气，培补肾元法，补泻兼施。

3.清热利湿通淋 是针对热淋的正治之法，现代医家常用八正散以清热利湿通淋，系湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，舌红苔黄腻，脉实数；邹师常喜使用萹蓄，瞿麦，车前草、蛇舌草，鸭跖草，石韦，萆薢，土茯苓等药清利通淋，此类药性偏于寒凉，但又不过于苦寒，属于轻清之品，临床常可使用较大剂量如30g，且数种清利之品可协同使用，增加疗效。对于虚证之人亦可较长时间使用，同时配伍补益之品。病程中后期以益肾健脾，清利湿热为法，可增强体质，提高免疫功能，清利湿热余邪。

对于淋证湿热为患，邹师认为须仔细辨别热重于湿，湿重于热，或湿热并重，以及是否兼夹少阳证，是否伤及阴阳气血等。若伴有寒热、口苦、呕恶者，多见于上尿路感染，可加黄芩、柴胡和解少阳，即柴芩八正散；邪热亢盛，热重于湿者，加滋肾通关丸，五味消毒饮，以清泄相火，解毒利湿；湿邪偏盛，湿重于热者，加藿香，佩兰，苍、白术，半夏，川朴花等芳香化湿；湿热伤阴者，加生地黄，知母，茅、芦根以养阴清热；若脾肾亏虚，则兼顾补脾益肾。

4.芳香化湿法 淋证湿重于热者，表现为舌苔白腻，身困肢乏，头目昏蒙，脘腹痞闷胀满，纳差呕恶，口干不显，或有大便溏泄，粘滞不爽，邹教授认为此种湿温之邪，非脾不运，非温不化，一般之清热利湿之法难以获效，治疗重点在于化湿健运，湿祛则热无所依，湿热胶着之势有望化解。常用方如藿香正气散、平胃散等，常选藿香，佩兰，苍、白术，砂、蔻仁，川朴花，法半夏，陈皮等，湿邪犹盛，蒙蔽清窍者加用石菖蒲化湿开窍。芳香化湿法常配以淡干姜温脾健运，川连清热燥湿，合半夏即辛开苦降法，以加强湿热之邪的祛除。邹师在此基础上，还喜配伍应用茯苓，苡米，车前子，泽泻，玉米须等淡渗利湿之品，使得湿热之邪从下而去。同时少佐清利药物，如萹蓄，瞿麦，鸭跖草，蛇舌草等，以祛湿热之邪，但清利药物选择切不可过于寒凉，以防凉遏阳气，困运脾胃，加重湿邪的留滞，使得病势迁延。

5.淡渗利湿法 淋证之候，湿热为患，湿性缠绵，常使病势胶着不解，或反复发作，缠绵不愈。《素问·六元正纪大论》云：“湿淫于内······佐以酸淡······以淡泄之”。王冰注《素问·至真要大论》云：“治湿之法，不利小便，非其治也。”邹教授对于淋证常常配伍采用淡渗利湿法施治，专以治湿，并常与清热利湿，芳香化湿等方法配合使用，使得邪有去路，湿热之邪从下而走。用药选择轻平之剂，如茯苓，猪苓，泽泻，生苡仁，淡竹叶，玉米须，车前子等品。邹师认为此属甘淡之品，药性平和，无苦燥辛热寒凉之弊，无损正气，临床常以轻药重投，剂量常达30g-50g，且可长期使用。俾湿邪下行，湿热困着反复之势得以化解，病向痊愈。且渗利之法常常兼有运脾，健脾之效，脾主运化，为制水之脏，湿祛而不生，亦有助于通淋之治。邹教授亦常常将淡渗利湿法与补脾益肾方法配伍使用，用于体虚之人，无伤阴耗气之虞，可以长期使用。

6. 清源洁流 肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道。外邪袭肺，肺失宣肃，通调水道失司，上源不清，水道不利，津液停聚，郁而化热，下注膀胱，发为淋证。临床上可见尿路感染与上呼吸道感染同时发生，甚至在上呼吸道感染后发生，也并不鲜见。主要见于体质虚弱，尿路感染反复发作之人。病证常见寒热，尿频涩痛，小便黄赤，或兼有咽痛，咳嗽，舌边尖红，脉浮数等上下同病之证。邹师采用傅青主“病在下而求诸上”之法，疏风泄热，清肺解毒，清疏水之上源，肺之宣肃功能恢复，水道通调，下焦得以通利。邹师常将清上源法与清热利湿通淋，清热解毒等法相配合，药用金银花，连翘，黄芩，射干，玄参，桔梗，杏仁，牛蒡子，清泄肺热，通调肺气；白茅根，芦根，蒲公英，车前草，蛇舌草，石韦等清利下焦湿热，兼清肺热，清上达下，使肺热得清，水道通利，湿热得除，共奏清源洁流之功。

7.健运中焦 《灵枢·口问篇》云：“中气不足，溲便为之变。”邹师认为尿路感染反复发作，或过用苦寒清利之品，可伤及脾气，以致气化不及州都，溲便为之变。常因劳而发，故归之于劳淋。症状上多表现为尿频涩滞，余沥难尽，遇劳则发，面色晄白，少气懒言，精神倦怠，畏寒肢冷，或有大便溏薄，舌淡苔白，脉细无力。治疗上健运中焦，以复膀胱之气化有权，州都开阖正常。药用黄芪，党参大补脾胃之气，健运中焦，邹师喜用大剂生黄芪，长于补气利水祛湿之效，常伍以防风，可补而不滞，黄芪剂量常至30g-50g，潞党参10g-15g，有阴伤或湿热较重者换用太子参15g-30g，清补脾气，兼能顾护阴液；茯苓，苡米运脾化湿，常用至30g-50g，以助补脾，并能淡渗利湿，使湿热邪有去路；大便溏薄，舌苔白腻，舌边齿痕者入制苍术10g，炒白术10g健脾燥湿，加强补气运脾之功；若中气下陷，少腹，小腹坠胀，甚至连及腰骶、会阴，则加柴胡1.5-6g，升麻10g等升提清气，即合补中益气汤之意。邹师通过大补脾胃，健运中焦，使得运化正常，肾精充沛，決渎通畅，元气得升，则膀胱气化开阖有权，小便得以自利。

8.补益肾元 《诸病源候论》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。肾与膀胱相表里，其病本在肾。邹师认为“肾脏极为娇嫩”，淋证日久，湿热气滞，最易损伤肾之气阴，若过用滥用苦寒清利之品，抗菌素等，以及劳逸寒温失调及工作压力巨大亦克伐肾中精气，导致肾元亏虚。常常表现为尿路感染久治不愈，反复发作，治疗效果不佳。临床可见小便频数，淋沥不尽，尿痛或不明显，小腹不适，腰酸腰痛，胫膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，乏力。阴虚者，兼有五心烦热，甚则夜寐汗出，咽痛干痒，口干，舌红少苔，脉细数等；阳虚者，兼有肢冷畏寒，小腹寒凉，口不渴，大便溏薄，夜尿清长，遇感即发，汗出气短，舌质淡，苔白，脉虚无力等。

治疗上遵“虚则补之”之则，大补元气，益肾填精，以助膀胱气化。邹师喜用青娥丸加减，药如川断，寄生，杜仲，菟丝子补肾气，制首乌，枸杞子，金樱子，覆盆子，淮山药填肾精；并用大剂量生黄芪30g，太子参30g同补脾肾，配合茯苓30g，生薏仁30g健脾助运，充养先天。脾气健，则生化有源，亦能将补肾药物充分运化，发挥最大作用。阴虚者，加知柏地黄丸，及女贞子，旱莲草，南、北沙参，天、麦冬，玄参等滋阴清热；阳虚者加仙灵脾，巴戟天，肉苁蓉温润之品温补肾阳，并予益智仁，乌药温肾化气，固精缩尿，鲜用附子，肉桂等辛热温燥药物。

《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳之所在，以平为期”。邹师选择补肾药以药性平和为上，补而不滞，滋而不腻，温而不燥，缓缓图治，以平为期。切不可妄投辛热，苦寒，阴凝之品，以防化燥伤阴，或寒凉遏阳，日久伤脾败胃，戕伐肾气，也不宜滋腻太过而生湿滞。邹师遣方用药“平淡之中见神奇”，充分体现了孟河医派的学术思想。

需要注意的是，对于虚人之治，邹师在健运中焦，补益肾元的同时，仍配伍清热利湿解毒法，将之贯穿治疗的始终，用药上重视选择甘寒淡渗之品，顾护脾肾，不得过于苦寒燥烈，伤及脾肾之气。

淋证为临床常见疾病，许多患者为淋证反复发作所苦，病程长，影响生活质量，治疗颇为棘手。邹燕勤教授认为治疗淋证须从虚实、脏腑入手，标实要仔细辨明湿重于热，热重于湿，或湿热并重；本虚须辨清气虚，阴虚或阳虚之候；病位须分清在肺，在脾，在肾之不同，或可兼夹并存。治疗上采用祛湿热，扶正气，正如上述治淋证八法，以助膀胱气化，小便得利。

肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切相关

膀胱湿热证——八正散

气滞血瘀证——丹栀逍遥散

脾肾亏虚，湿热屡犯证——无比山药丸

肾阴不足，湿热留恋证——知柏地黄丸