【医论】外感内伤辨别点,深度剖析!

外感内伤辨并治法

风、寒、暑、湿、燥、火,谓之外感;

劳倦伤、饮食伤、阴虚、七情、六郁、五劳、七伤、六极,俱谓之内伤。

外感有头痛、寒凛、发热,内伤亦有头痛、寒凛、发热。

粗工不知内伤亦有恶寒、发热、头痛之证,概用表药,误人性命,不得不为之辨。

外感之恶寒、发热、头痛者,由于外邪阻于营卫之间,营卫不得两相和谐也;

内伤之亦有恶寒、发热、头痛者,因肺气大虚,营卫不得和养皮毛也。

然同是恶寒、发热、头痛,大有分别。

李东垣云:

外感之恶寒、头痛、发热,突然而起,同时并作,身觉寒而皮如烙,头痛如破,毫无间断;

内伤则虽有恶寒,恶寒一阵,即身热不寒,其热非皮肤间之热,乃肌肉间之热,以手扪之便晓。此言劳倦发热之证(若阴盛格阳证,则外皮亦如烙)。

且外感之寒,虽近烈火不除;内伤之寒,得就温热即解。

外感则手背热,内伤则手心热。

外感头痛,其痛如破无休;内伤头痛,必时作时止。

外感则口知味而不欲食,内伤则口不知味而不欲食。

外感则出言壮厉而身轻,内伤则出言怠惰而身重。

此属外表之见症,未可以谓确切不移者也,尤须验之脉理,更觉显然。

风脉则左手浮缓,右手较虚,身必寒凛恶风而有汗,宜用桂枝汤。

或有左脉浮弦,右脉见浮虚者,宜用消风散(除藿朴加芪术)。

寒脉则浮紧,身痛,恶寒而无汗,重者用麻黄汤,轻者九味羌活汤(除生地、黄芩)。若左脉浮紧,而右脉虚浮者,宜用麻黄人参芍药汤。

又有伤风兼寒,脉紧、烦躁、无汗者,用大青龙汤。

此属伤寒证,在太阳表证之三大纲,一经误治则变症百出。

仲景虽用三百九十七法、一百一十三方,亦不能尽其变。

其他各法不赘,请阅《伤寒论》。

暑证之脉则浮虚,外现身倦、短气、头眩、面垢,宜用清暑益气汤、十味香薷饮,甚则用大顺散。

湿脉沉细且涩,外现身重、足酸,或骨节痛。

脉若带浮者,是风寒湿之在表也,宜用桂枝附子汤;

尺脉沉细带弦,口渴、小便不利者,是在里也,宜用五苓散;

若湿热在上中二焦者,右寸关脉必沉弦带数,见症或口渴引饮,宜用苍术白虎汤;

在中下二焦者,左关尺脉必沉细带弦,见症或小便赤涩,宜用四苓散、六一散,或大橘皮汤等。

燥证之脉,则细涩无神,外现皮肤枯槁,口舌乏津,宜用滋燥养荣汤、润燥生津饮、三才膏等;

若有胃火劫津而燥者,用清燥救肺汤、泻黄散并调胃承气汤等。

火证之种类不一,治法各殊,难于细述,兹姑约略言之。

如脉浮洪者,身热,而口不渴,其火在表也,用升阳散火汤;

如右寸关脉洪滑且长者,或口渴,烦躁,鼻干,不得眠,是火在脾胃之气分也,宜用白虎汤;

左寸关脉洪数有力,懊且烦,而厄厄欲呕,或目赤、吞酸者,是其火在心肝之血分也,宜用泻青丸,加川连、石决、钩藤以治之;

如两寸关脉俱洪滑且实,胸满身热,或作谵语者,是火在上中二焦之气血中也,宜用凉膈散;

如右关脉滑数沉实者,腹满、小便利,或作谵语者,是胃火旺盛在血分也,宜以三承气汤选择用之;

若尺脉沉实且数,小便不利者,宜用河间桂苓甘露饮、滋肾丸等;

如左右手脉均现浮洪数实者,是表里气血俱有火也,宜用防风通圣散,或大柴胡汤等。

至于各经表里之火,难于细述,唯在医者之据脉辨证,善用之耳。

至若四时温病,《难经》俱名谓伤寒。

仲景云:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,谓温病。”其病之发,不脱太阳一经。

故见脉浮而自汗出者,仲景仍用桂枝汤以解之。

若脉浮虚而用辛凉解表,必致亡阳,唯有桂枝汤解肌为最稳。

喻嘉言谓此汤不但为太阳经中风之表药,即少阴经之宜汗者亦取用之,因不藏精之温病,属在少阴,不得不用桂枝以温解之。

以少阴本阴标寒,邪入其界,非温不散也。

唯温病之用桂枝汤,须加生地之养阴清热,功效历历可纪。

霖治温病之脉浮,如有内热、口渴等证,亦用桂枝汤加生地、青蒿,无不应验者。如有各经之见症,亦照法治之。

故仲景不另立温证之治法。其不另立温证治法者,以一切治法皆在其内也,显然可见矣。

或有用其方而不效者,均由辨证不明而妄用之故也。

后人出奇立异,专讲温热,大失仲景之法,炫惑世人,为害何可胜言!

霖据脉辨证,无论何时,用仲景汗下和温诸法以治温热病,无不药到病除。

后人立说制方,欲脱此范围、另树一帜者,多见其不知量也。要知欲精治四时之温热证,非熟读仲景《伤寒论》以及精明脉理不可。

至于内伤证,亦有寒凛、发热、头痛,与外感无异,尤须辨明。

如其误治,祸不旋踵。

总之无论外感、内伤,脉有力、有神可胜攻,无力、无神必须补。

如劳倦伤,脉必沉弱或浮散,右部尤甚。外现体倦、发热、不欲食,或口渴、小便赤、大便硬,须用补中益气汤治之。

食积伤,脉必右关滑盛,左三部虚弱。外现胸满、吞酸,或吐泻,宜用保和丸,加全瓜蒌、炙鸡金、焦槟榔、元明粉等治之。

以所伤何物,即以何药为君。(如谷食神曲、麦芽,面食半夏、莱菔子,肉食楂肉、芜荑,甚则吞硇砂四五分。)

如右关弦滑且缓者,是伤寒积之证也。

照前方除元明粉,加煨肉果、煨益智、炒黑丑等,甚则吞巴豆霜六七厘。

又有阴虚发热,至夜间尤甚,脉必浮濡或沉微。朱丹溪用四物汤加黄柏、知母,后人用之多不效,因其川芎之辛散、黄柏知母之苦寒,以辛散伤阴、苦从火化,伤生发之气耳。不若用六味地黄汤、左归丸等之为愈。

再有阴盛格阳之证,内极寒而外极热,身热如烙,面赤唇焦,或烦躁不宁,脉浮散且数,或数大无根,或沉细且微,亟用十四味建中汤加炮姜以治之。若用寒凉,沾唇即毙。

又有真水大亏,阴不恋阳,真阳上冒,亦现身热、面赤、烦躁、口渴等症。

脉必浮濡短促,或虚微,左三部尤甚,宜用附桂八味汤,或右归丸加附子以治之。

若用寒凉,必死无疑。

更有七情六郁之病,其由来也渐,非若劳倦伤、饮食伤之如外感而发之骤也。

至于五劳、七伤、六极,姑置不论,兹将七情六郁之证以申论之。

夫六郁尚属有余证,只须审明其何郁,用专治其郁之药以治之,亦非难治之证。

如气郁,右寸脉必沉弦且涩,宜用木香顺气汤之类。

血郁左寸关脉必弦涩,宜用代抵汤之类。

痰郁脉必弦滑,宜用导痰汤之类。

脉洪数者,是火郁,如栀豉汤之类。

脉沉细带弦者,是湿郁,如胃苓汤之类。

右关脉沉滑者,是食郁,如保和汤之类。

唯七情之证,古人虽有四磨汤、五磨饮、四七汤、七气汤、越鞠丸、逍遥散等,然除逍遥散外,大都为破气偏驳之药,非脉之有力者,不能单独用之。须视患者究属何情,然后择一二味精专之药,加入补气血药内,方为有效。

然尤须审察其脉证之阴阳、气血、虚实之在于何经,或补阴以配阳,或补阳以配阴,或补肺脾之气,或补心肝肾之血,或气血并补。

如有火,宜审明其火在于何经,以专走其经之甘凉药,加入补药中以清之;

如有阴寒,亦宜审察其寒在何经,以专走其经之温药,加入补药中以温之。

唯温凉两药,中病即已,不可过剂,过剂则伤矣。

虽然,情志之病,除药饵外,尚须怡情养性,清心寡欲,忘形于世外,放心而不求。

否则虽有精专之药,亦无益也。

上述各证,大都有寒凛、发热之现象。

唯实热证极少,而虚热证极多。

若不究其病源,而概用凉表,决非治病之法。

即进而知外感、内伤,或更进而兼知外感中之何气、内伤中之何伤,亦属皮毛而已。何则?盖六淫之邪多传变,必须究其邪之在于何经之表分、里分、气分、血分,然后以绝对之药,直达其病之所在以治之,无不霍然而愈者。假使在表者治其里,必致引邪入里。

在里者治其表,是谓攻伐无辜,而徒伤其真元,必病势加重。

在气在血亦然。

内伤尤须辨明伤及何脏何腑之或气或血、或虚或实、或寒或热。

亦以绝对之药,使直入其病之所在以治之,亦无不愈者。虽然,证岂易辨哉,病岂易治哉?!欲知其病之根源,非精明脉理,再参以望闻问之见症不可。

霖对于内伤证之发热,大都用甘温药,固不必言。

即外感发热,多服凉表药之坏证,元气虚极,见脉之虚大无根,或浮散、浮濡、浮芤、浮革、并数大无伦之无力者,或沉细、沉弱、沉微、并脉不至者,无论何证,每用大剂甘温药投之,无不立即解肌而热退,屡用屡验,百不失一。

此即经所谓凡感受一切不正之气,勇者气行则散,怯者着而成病。

霖所用甘温药者,即助怯者亦得以气行则散也。

亦即薛立斋所谓今人体质薄弱,宜多用温补,少用凉泻。

凡气血两亏,不论何证,用人参养荣汤治之,诸恙悉退。

又李东垣谓参芪甘草是泻火之圣药,亦即甘温治大热之义也。

数十年来,用甘温药而治愈此大热证者,不下数千人。

况此证在夏秋之间为尤多,岂可以夏间均为热病,而恣用寒凉攻伐以误人性命乎。

如谓霖故作妄言以欺人,甘受粉身碎骨,永入无间地狱之罪。

总之,外感作内伤治则可,内伤作外感治,必死无疑。

不观夫李东垣、朱丹溪之治外感,都用补中益气汤,加发散药。

《医贯》亦以祛邪药加入补中益气汤内,以治风寒暑湿之外感证,且谓用之无有不效,为万世无疆之利。

又李士材亦谓虚体感邪,须用补中益气汤治之。

可见古贤深明《内经》“欲泄其邪,必须先补其虚”之旨。

盖治病犹治国,安内可以攘外,为亘古不易之理。

喻嘉言亦深明此理,谓虚体感邪,祛邪药中若不用人参领出其邪,以固其卫,邪必出而复入,转辗反复,必致不救。

又云邪之入内,犹盗贼进门。

若非人参之大力,助主人以斗,则主人必遭其害。

是古贤之垂教后人,必须用大补以助正祛邪,至明至确,可谓谆谆告诫,不惮舌敝唇焦矣。

无如时医仅习吴又可、王孟英辈之皮毛,一见发热,并不察其症情,无论何时何症,俱作温邪,恣用寒凉攻伐之药,至再至三,至死不变,可谓执迷不悟之至矣。

即非内伤而确系温邪,亦决无如是之治法。

要知《内经》云:“冬不藏精,春必病温。”温证都由不藏精而起,实较内伤不足证为尤甚。此乃水不涵木,而肝木无生发之气以自焚也。即亟补真水以灌溉其根而制其虚火尚恐不及,岂可从事攻伐以重虚其虚哉?!故赵养葵每用大剂六味地黄汤治温热证。

又喻嘉言谓:冬不藏精,而感受寒邪之温病,见身热、脉沉紧、身重、嗜卧、倦语等症,即知为风温。必须用麻黄附子细辛汤,以温经散邪,则重者轻,而轻者即愈矣,否则十不活一。此皆探本求源,善治温热者矣。

今乃反谓温证大忌温与补,虽若和缓百药并保养胃气必要如甘草者亦所大禁,卒至一唱百和,铸成大错,屡误人命而不知悔悟。

竟将古圣贤绝妙之治法,弃如敝屣而不顾,一若非将病人之元气消削净尽,一息不存而不已。

噫!医道之愈传愈失,不堪问也,有如是夫!

谚云:物腐而后虫生,无怪乎西法之喧宾夺主也。

欲保轩岐之道而不墮者,戛戛乎其难哉!

本文摘自《王雨三治病法轨》,明德初心仅作为学术分享使用。

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