今天分享的文章是2021年发表于《The Spine Journal》的一篇文献，介绍了单孔腰椎内镜下单侧椎板切开双侧减压的手术方法、手术效果，以及其在单纯腰椎管狭窄症、合并腰椎滑脱的腰椎管狭窄症和合并脊柱侧凸的腰椎管狭窄症患者中的比较。全文约6500字，阅读时间约13分钟。欢迎转发分享。退行性腰椎中央管狭窄（degenerative lumbar central canal stenosis，DLCS）是由椎管狭窄引起的。腰椎管狭窄症的典型症状包括腰腿痛，这些症状影响患者的生活质量，并严重限制功能。在所有脊柱手术中，腰椎管狭窄症是最常见的病因。大量研究表明，手术治疗比保守治疗效果更好。腰椎管狭窄症的传统治疗选择是椎板切除术。开放手术效果良好，但软组织破坏严重，可能导致医源性腰椎不稳。各种研究已经报道，限制骨质减压的范围或保留后方中线结构可以产生更好的结果。在一项关于脊柱手术患者4年预后的研究中，作者报告称，在退行性腰椎滑脱（degenerative spondylolisthesis，DSL）和相关的腰椎管狭窄症患者中，不同融合手术组之间的临床结果没有一致性的差异。尽管融合技术为相邻结构提供了适当的稳定性，在一项随机对照试验，Forsth等人报道称，与单纯的减压手术相比，减压手术加融合手术并不能带来更好的临床效果。另外，单独减压更具成本效益，手术时间和出血量也更少。因此，一些侵入性较小的方法被开发出来，例如，单侧椎板切开双侧减压（unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD）与传统的椎板切除术相比，被认为是一种侵入性较小的治疗腰椎管狭窄症的技术。据报道，ULBD治疗腰椎管狭窄症患者的腰腿痛和麻木的效果令人满意。自1975年以来，经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic laminar discectomy，PELD）包括经皮内镜经椎间孔椎间盘切除术和经皮内镜椎板间椎间盘切除术，主要用于治疗腰椎间盘突出症。由于单孔腰椎内镜下ULBD（lumbar endoscopic ULBD，LE-ULBD）器械的发展，已有报道称单侧入路与开放式ULBD相比，获得了相似的结果，且并发症更少。另外，与传统的经皮椎间盘切除术相比，LE-ULBD创伤最小，是最微创的方法。本研究研究了LE-ULBD的结果以及该方法在不同类型腰椎管狭窄症中的可行性，包括单纯腰椎管狭窄症、合并腰椎滑脱的腰椎管狭窄症和合并退行性脊柱侧凸（degenerative scoliosis，DSC）的腰椎管狭窄症。
根据屈伸位X线片与直立侧位X线片比较，稳定性低椎体滑脱定义为矢状面移位<4.5 mm（或椎体前后径的15%）和矢状面角度<22˚。侧方滑脱和脊柱侧凸的存在是根据正位X线片明确的。脊柱侧凸定义为≥10˚的冠状面Cobb测量值。中央狭窄和侧隐窝狭窄的诊断依据Schizas等人的分类和Wang等人的研究成果。根据硬膜囊形态将中央狭窄分为4级：A级为无或轻度狭窄，B级为中度狭窄，C级为重度狭窄，D级为极重度狭窄。Wang等人将侧隐窝狭窄分为5个区：椎间盘后间隙（1区）、上椎体侧隐窝（2区）、下椎体侧隐窝（3区）、椎间孔内侧（4区）和椎间孔（5区）（图2）。
病人在全身麻醉下以俯卧于可透射线手术床上。手术全过程均使用Spinendos GmbH（Munchen，德国）制造的内镜设备进行。手术是单侧入路进行的，类似之前描述的常规内镜下ULBD。在切开长约8 mm的旁正中皮肤切口（目标点：上椎板尾缘）后，向目标点钝性插入一系列扩张器。然后将手术鞘插入扩张器，斜面开口朝向黄韧带内侧。手术是在内镜直视控制和持续冲洗下进行的。根据病变，第一次同侧减压，包括头尾部椎板切开和小关节部分切除，使用内镜钻头、可调角度刮匙、打孔器和各种钳子进行。理想的同侧减压是通过将黄韧带从起始处分离到附着点来实现的，移除小关节的内侧部分有助于减压侧隐窝。从背侧进入对侧椎板下间隙。最初尽量保持黄韧带完整以保护硬脑膜，对侧减压采用头尾部椎板切开术和小关节部分切除再次进行。随后，黄韧带被整体移除。当注意到两侧硬脑膜和脊神经明显减压时，减压结束（图3）。对于腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱，减压区域的上缘是上椎板下缘靠近椎弓根中段的黄韧带起始点，以防止与椎间盘膨出相关的残留压迫。脊柱侧凸以凸侧为减压切入点，对凹侧的椎间孔进行减压，防止侧隐窝减压不足和椎间孔狭窄。在取出内镜前，尽可能打入生理盐水，以检查硬膜囊扩张和出血点，并向硬膜外间隙注入氨甲环酸（125 mg/2.5mL）。然后用无菌缝合线缝合切口。术后未常规应用引流，仅3例应用引流，因最后一步有高度渗出倾向，术后1天拔除。术后第1天允许患者在腰围支撑下行走。患者被允许在术后3周恢复学习或工作，并在术后3个月根据需要允许充分活动。图4显示1例腰椎管狭窄症合并椎间盘突出症患者术前和术后的影像学表现，合并D级中央狭窄和1区侧隐窝狭窄；LE-ULBD后中央狭窄达到A级。图5显示1例腰椎管狭窄症患者合并C级中央狭窄和1区侧隐窝狭窄；手术后中央狭窄成功达到A级。
图3：腰椎内镜单侧椎板切开双侧减压的内镜操作说明。（A）初步识别椎板间窗，（B）钻开上椎板尾缘，（C）识别黄韧带的上端，（D）用剪刀冲头制作黄韧带开窗，（E）从上至下的同侧侧隐窝减压以显露穿行的神经根，（F）下椎板的上缘减压，（G）同侧上方侧隐窝减压，（H）对侧椎板下减压，钻开但不切除黄韧带。（I）切除对侧黄韧带，以及（J）对侧侧隐窝减压。
图4：一位71岁的L4-5退行性腰椎管狭窄症患者，合并D级中央狭窄和1区侧隐窝狭窄，接受腰椎内镜下单侧椎板切开双侧减压。（A）术前轴位MRI，（B）术前矢状位MRI，（C）术后轴位MRI，（D）术后矢状位MRI。
图5：1例69岁L3-4退行性腰椎管狭窄、C级中央狭窄合并后外侧椎间盘突出、1区侧隐窝狭窄患者，行腰椎内镜下单侧椎板切开双侧减压及椎间盘摘除术。（A）术前轴位MRI，（B）术前矢状位MRI，（C）术后轴位MRI，（D）术后矢状位MRI。
本研究评估了总共106例患者（44例男性和62例女性）。接受手术的患者的平均年龄为69.5±9.6岁，平均随访时间为33.3±8.53个月。106例患者中，单纯腰椎管狭窄症 40例（37.8%），腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱 41例（38.7%），腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸 25例（23.5%）。没有腰椎滑脱和脊柱侧凸的患者组合。55例（48.1%）为Ⅰ度狭窄，47例（44.3%）为Ⅱ度狭窄，4例（3.8%）为Ⅲ度狭窄。中央狭窄以C级为主（80例，49.7%），侧隐窝狭窄以1区为主（161例，100%），其次为2区（92例，57.1%）。平均Ⅰ度减压手术时间为68.9±10.0分钟，术后平均住院时间为2.5±0.8天。
术前和术后3个月的平均Oswestry功能障碍评分（Oswestry disability index，ODI）分别为62.0±13.9和16.5±17.2（p<0.0001）。随访3个月、6个月、12个月和24个月的ODI评分在每个时间点之间没有显著差异（图6A）。术前和术后3个月的平均VAS评分分别为7.7±1.3和6.8±2.1（p<0.0001）和1.7±1.7和1.5±1.5（p<0.0001）。在随访3个月、6个月、12个月和24个月腰腿痛的VAS评分之间没有发现显著差异（图6B和C）。
图6：腰椎内镜单侧椎板切开术治疗退行性腰椎管狭窄症患者的功能结果。（A）研究队列的OSwestry功能障碍指数（ODI）得分，（B）研究队列的腿痛视觉模拟评分（VAS）得分，（C）研究队列的腰痛视觉模拟评分（VAS）得分，（D）三组间腰痛的视觉模拟评分（VAS）得分（E）三组间腿痛的视觉模拟评分（VAS）得分，（F）三组间的OSwestry功能障碍指数（ODI）平均得分。1例（0.94%）在对侧减压术中发生医源性十二指肠切开（iatrogenic durotomy，ID），但撕裂小于5 mm，不需开放修补，经内镜工作通道用5 mm×5 mm胶原基质补片修补。术后无伤口感染，但有2例（1.89%）伤口延迟愈合。在所有腰椎管狭窄症患者中，40例（36.8%）为单纯腰椎管狭窄症，41例（38.7%）为腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱，25例（23.5%）为腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸。单纯腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱和腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸的平均年龄分别为69.4±8.4岁、69.6±8.6岁和72.6±10.5岁。在与这三个群体有关的人口数据中，性别差异显著。男性患者更多为单纯腰椎管狭窄症，而女性患者更多为腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱或脊柱侧凸（p<0.001）。单纯腰椎管狭窄症组、腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱组和腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸组的狭窄节段数分别为1.3±0.6、1.7±0.5和1.7±0.6，三组间差异有统计学意义。对Ⅰ度和Ⅱ度狭窄的分析也显示不同组间的差异有统计学意义。三组间在手术节段、腰椎管狭窄症病变、中心狭窄分类和平均手术时间方面没有显著差异。腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱组和腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸组与单纯腰椎管狭窄症组相比，2区侧隐窝狭窄较多。腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸组凹侧5区椎间孔狭窄程度明显高于单纯腰椎管狭窄症组（p<0.0001）。单纯腰椎管狭窄症组、腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱组和腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸组患者术后平均住院天数分别为2.2±0.5天、2.7±1.0天和2.5±0.8天，组间比较差异有统计学意义。根据ODI评分和腰腿痛的VAS评分，比较三组LE-ULBD的临床结果。术前腰痛的VAS评分在三组之间有显著差异（p=0.0026）。在其他随访期间，在腰腿痛的VAS评分方面，不同病变亚组之间没有发现显著差异（分别图6D和E）。术前、术后3、6、12和24个月的随访ODI评分和改良Macnab评分在不同病变亚组之间也没有显著差异（图6F）。在1975年Hijikata等人使用经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，1983年Kambin和Gellman发展了经皮腰椎外侧髓核摘除术，1983年Hausmann和Forst利用“髓核镜”观察椎间盘间隙之后，1988年终于有描述第一例内镜腰椎间盘摘除术的文献。从那时起，经皮内镜手术已经成为脊柱病变的一种替代治疗技术。Hasan等人根据ODI、VAS、住院时间和并发症，发现LE-ULBD比微创ULBD有更好的术后结果。对于不同类型腰椎管狭窄症的手术治疗方法的选择是有争议的。对于单纯腰椎管狭窄症，各种减压方法包括传统的椎板切除术、ULBD、双侧椎板切除术和不同形式的椎板成形术。据报道，手术技术的选择取决于涉及节段的数量、狭窄部位、脊柱不稳定以及术者的喜好。2013年Jacobs等人评估了与手术干预措施对几种导致腰痛或脊柱相关放射性腿痛疾病有效性有关的现有证据，他们报告称，经比较，没有发现干预措施之间存在重大和/或临床相关的差异；因此，条件的异质性导致关于上述方法的比较有效性的模糊结论。对于合并腰椎滑脱的腰椎管狭窄症，目前的手术治疗建议包括单独减压和融合。近年来，随着微创减压术的发展，单纯减压术已成为标准的手术方法。另一个争论是在进行关节融合术时器械的适当作用。在脊柱患者预后研究试验数据中，后外侧原位融合、后外侧椎弓根螺钉内固定融合和后外侧椎弓根螺钉内固定加椎体间融合术（360˚）在腰椎滑脱患者中获得了类似的临床结果。然而，目前的临床实践指南推荐（B级）报告称，在腰椎管狭窄症和腰椎滑脱患者中，内固定可以增加融合率，但不能提高临床结果。合并脊柱侧凸的腰椎管狭窄症可导致老年患者脊柱弯曲。到目前为止，对于成人脊柱侧凸的标准治疗方法还没有达成共识；治疗方法高度依赖于骨科医生的临床经验和患者的选择。据报道，传统的长融合手术的并发症发生率为60%，而其他技术各有利弊。广泛的重建手术与较高的并发症发生率相关，而有限的手术有进行性畸形的风险。在本研究中，我们对单纯腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱和腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸的患者进行了亚组分析。在随访ODI和VAS评分方面，各组之间没有发现显著差异。由于LE-ULBD的侵袭性较小，减压后的不稳定效应潜在地被最小化。因此，对于稳定的腰椎管狭窄症（Cobb角<30˚的脊柱侧凸或稳定的脊柱侧凸），LE-ULBD显示出令人满意的临床结果。尽管PELD得到广泛的应用，但这项技术经常与不令人满意的结果联系在一起。除了PELD的学习曲线高之外，仔细的患者选择对术者来说也是至关重要的。Kim等人对84例患者进行了对比分析，以调查PELD成功手术后复发的危险因素。但评价的危险因素较少，统计分析方法不系统。Yao等人对116例PELD成功后复发的患者进行了回顾性研究，他们报告了几个危险因素，包括高龄、肥胖和椎间盘突出的中心位置，是PELD后复发的重要危险因素。在本研究中，在第一年的随访中，根据改良的Macnab标准，一些患者仍然表现出不满意的结果，包括腰腿痛VAS评分>3分，持续中等或较差的结果。临床因素包括进一步用药（如治疗类风湿性关节炎、抑郁症）、颈椎病，以及影像学因素，如不稳定和完全硬脊膜阻滞，可能是预后较差的原因。到目前为止，还没有研究对导致LE-ULBD术后结果不满意的危险因素进行相关分析，因此，有必要进行更多的研究来探索最佳的个性化治疗方案。尽管经皮内镜减压术在许多方面都有令人满意的好处，但也存在许多问题和潜在的缺点。内镜手术视野受限，容易对神经根、硬膜囊等重要结构造成损伤。然而，与之前涉及内镜减压技术的研究相比，本研究中的并发症发生率相对较低。大多数并发症可以归因于在学习曲线的早期阶段缺乏手术经验。因此，对骨科医生的强化培训应能显著降低并发症发生率和手术持续时间。硬膜囊很容易在狭窄的手术区域内因高速钻孔而撕裂。在本研究中，只有1例患者（0.94%）出现医源性硬膜切开（iatrogenic durotomy，ID）。根据既往的研究，大多数ID是意外的凹槽和缺口，可以用术中明胶海绵或TachoSil密封补片修复。术后充足的卧床休息似乎也是有效的。在本研究的病例中，使用一小片DuraGen Plus通过内镜工作通道成功地修复了ID，没有任何脑脊液漏或需要翻修手术。有一些方法可以预防术中的ID，术者应该熟悉这些方法。在某些情况下，由于术中出血，骨科医生在施行黄韧带切除术时可能会发生ID。保持内镜视野清晰是减少对隐匿区创伤的关键。为了避免盲区结构的误切，骨科医生在尝试使用内镜钻头和打孔器之前，应该总是通过旋转和倾斜内镜来获得满意的视野。从狭窄较小的一侧开始，使黄韧带从起始处完全脱离，可使灌洗液流入硬膜外间隙。这种流体辅助神经解剖可最大限度地降低狭窄区域内ID或神经根损伤的潜在风险。在本研究中，两例患者（1.89%）出现伤口愈合延迟。其中一例患者被诊断为Ⅱ型糖尿病。长期以来，人们一直在调查糖尿病与伤口愈合延迟之间的关系。糖尿病疾病状态会从根本上干扰血管生成的平衡，并进一步扰乱正常的伤口愈合、组织再生和血管重建。因此，糖尿病创面受到血管生成不足的影响，表现出血管密度和毛细血管密度减少。在本研究中，作者对相关患者给予了适当的关注，伤口在没有手术干预的情况下愈合了。另一例为类风湿性关节炎患者，定期服用皮质类固醇4年。在Wang等人的一篇综述中，讨论了皮质类固醇之间的分子相互作用和伤口愈合过程的潜在机制。与手术相关的皮质类固醇应用的慢性化和时机也被调查了。在暴露于高剂量皮质类固醇的情况下，皮质类固醇过量会导致皮肤伤口抗张强度降低。另外，一项回顾性研究发现，3.2%的患者术前接受慢性非肠外或口服皮质类固醇治疗至少30天，手术部位感染显著增加。另一项包含100例类风湿性关节炎患者的研究表明，与服用皮质类固醇小于3年的患者相比，服用皮质类固醇3年以上的患者术后伤口愈合显著延迟。术前使用皮质类固醇治疗至少30天可能会使伤口并发症的发生率增加2-5倍。在本研究中，相关患者没有任何手术部位感染，但伤口愈合时间是其他患者的两倍。然而，在住院期间或术后随访中没有观察到其他伤口并发症。一些研究表明，不完全减压是LE-ULBD的主要困难。不完全减压的常见原因包括手术能见度有限和骨质减压不足。因此，持续的盐水灌洗对于确保神经根和周围软组织的精细操作至关重要。对于单纯腰椎管狭窄症和合并腰椎滑脱的腰椎管狭窄症，减压区域应在椎弓根中段附近，侧隐窝的1、2、4区，以防止减压不充分。对于5区外侧狭窄或腰椎管狭窄症合并脊柱侧凸患者，可选择凸侧为减压切入点，以减压凹侧的椎间孔，以防止类固减压不充分、关节突关节损伤或部分骨折等过度积极的减压，可能会导致残留症状、腰椎滑脱不稳定、侧凸进行性发展或慢性腰背痛的发生。LE-ULBD与微创ULBD适应证相同。考虑到手术技术和新器械的发展，适应证会有所扩大。本研究表明LE-ULBD是治疗腰椎管狭窄症的一种可行方法。同时，与单纯腰椎管狭窄症的LE-ULBD相比，LE-ULBD在合并腰椎滑脱的腰椎管狭窄症或合并脊柱侧凸的腰椎管狭窄症中不会导致更差的结果。需要更多的研究来调查LE-ULBD的详细术后结果。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
