方剂学（柴胡疏肝散）

组成

四逆散去枳实加枳壳、陈皮、香附、川芎

功用

疏肝型气，活血止痛

主治

肝气郁滞证，胁肋疼痛、胸闷善太息、情志抑郁易怒、或暧气、脘腹胀满、脉弦。

柴胡疏肝散，它是从组成来说，把枳实换成枳壳、加了香附、川芎，后世又加了陈皮，现在一般，因为柴胡疏肝散历史上是两个，两个阶段，开始没有陈皮，后来有陈皮，有陈皮以后，它既能够理气，陈皮这个药既平和，作用面挺广，既能理气，也能化湿，因为气滞以后多少会有湿滞，所以功用呢，它是一个疏肝行气兼有活血止痛，因为有川芎、香附，都能入血分，止痛。所以从这个变化以后，成为治疗肝脾气郁基础上，增强了活血止痛的作用，更体现了气血兼顾，突出在止痛作用上。

主治，以肝气郁滞为主的，引起肝郁气滞胁肋疼痛，当然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，活血止痛，这是主要的。所以反应出来一组肝气郁滞为主，兼有肝脾、肝胃不和证。从反映出来的证候来讲，现在临床运用它，用它行气止痛方面，这个是比较主要的。也是一个挺有名的方。

四逆散是一个基础方，这逍遥散又是一个名方了。

上节课讨论到逍遥散的病机分析、方义分析，以及配伍特点，我们谈到临床运用，谈到这个方是中医妇科常用方。特别是调经的常用方。所以从中医理论，对的月经机制这个认识，它能安其_适度而止，这种特点。来看肝肾在治疗妇科病当中的作用，同时也看逍遥散在临床运用方面，在妇科这方面运用的一些特点。

上一次谈到肝肾在闭藏疏泄，两者存在的对立统一。以此消长，形成的动态平衡。这样保持了人体生理方面的一个正常状态，如果在女性的肝肾疏泄闭藏方面出现有各种原因，平衡失调的话，就会造成包括月经失调在内的多种病变。这里呢，关于这方面的病案是非常多的，但是选的一些常规，就是月经不调这类的病案很多，选的一些有特殊意义的病例。可以进行讨论一下。

比如说这方近年来用得比较多，报导里面，它可以用于女子不孕，男子不育，或者男子阳痿等等这类病，报导也多起来。我们过去用这个方治疗习惯性流产，滑胎。中医还要用疏肝的方法，而且不仅从70年代就开始用了，70年代，80年代，90年代，甚至在国外、境外也用这个方，都有一定的疗效。从这里的一个思维考虑，就是肝肾的关系。

最早时候的一例，引起从这个思路考虑的一个病例，是在70年代，一个农村妇女，体质还是比较好的。当时我们到那医院，这病人第一次来看病时，她头一年已经是流产过，西医保胎没有保下来。她找我们已经是第二胎，又流了，其它的中医也开始看了。我们当时了解，像滑胎这一类，还是以固摄，偏虚这样治，泰山盘石散，归脾汤，这一类，或者加补肾的。第一次处方开了以后，还是个归脾汤的基础。当地两个原来医院的中医老师，他们说这些方都用过，去年，上一次都用过。现在她开始流，但量不多，开始了。当时大概三个月左右，已经开始了，我们还在前一段用过的这个方，肯定还是不会取到好的效果的。所以我们想的是开这个方，你不能说我开错了，你们都治不好，那我们治不好也是好像说得过去。那医院离开市场要走六华里的路，星期天我们到街上买东西，会经过这位妇女的家门口，她先生是个木匠，因为她和公公婆婆处得不好，所以分了家，单独搬到这条街边一个房子，经过，就喊我们进去喝水，说已经吃了这个药，拿了两付药，吃了一付，已经是第二天了，她躺在床上，当然也比较紧张，我们顺便说再看看脉，再看脉，再了解她的症状，因为在医院里简单几句话，病情不是很能够清楚，一诊脉，我怎么都在想，她这个体质没有很多虚像，夫妇两人，那时还没有计划生育的政策，她本身都是独生子女，按照当时的条件，成份来说都不太好，所以长期的一种心理压抑，加上婆媳关系不好，家里边比较紧张，一遇到流产这类事，当然家里关系更差了。所以说，从诊脉看不出有多少虚，从了解这种情况来看，我想可能要从另外的角度考虑。所以很多病别人治久了，或者用了很多方法，一定要跳首从另一种可能性，中医的辨证里充满着辨证法。在回医院的路上，就在想这件事，当时我们组也在讨论，考虑到她肾的闭藏不足，不能养胎，造成胎动，胎漏，那有没有可能肝的疏泄太过呢？肝的疏泄太过，可能造成相对肾的闭藏不足。但大家有种习惯思维，遇到这种一而再，多次滑胎，现代医学到第三次叫习惯性流产。一般都是从虚，从脾肾去考虑。

所以到医院，想了这个，当时给他们下命令，向公所那里打电话，告诉他们，叫她的先生第二天到医院来一趟。来了以后，仔细斟酌考虑，开了个丹栀逍遥散，当时药房两位老师(过去中医老老师了)，他们管药房，过去我没有去，他们也看病，他们说，人家都流产了，你这还用丹皮，你还用逍遥散来疏泄，我说我们的量控制得比较小，从小开始，你本身逍遥散里用量特点，柴胡就是小量的，不宜量大的，柴胡、薄荷都是量比较小的。一般用中等剂量都偏下了。我们而且观照她的先生，叫她吃了这个药以后，一开始都少量少量吃，一定要好好躺着，观察一下，如果出血增加多了，马上停服，再到医院来。因为用别的方法，过去塭养固摄的方法，药吃了很多了，再走同一条路也是不通的。结果用了这个以后，开始密切观察两付药，本来漏下量不多，也没增加，以后慢慢的反而停止了。可以在房子里活动活动，胆子也大了。所以这一例，一直到把这个胎保下来。后来是配丸药了。汤药还有益气养血，还有疏泄逍遥散这些，当时那个年代，加味逍遥散来说，成药还是很多的。就用这个方法，汤药后来结合一点益气养血的。保下来的这个小孩，因为70年代，文化革命当中，这是个小男孩，所以家里很高兴。就跑来让我们给起个名字。

过了两年，我记得小孩一岁多一点，得了肺炎，又在病房住院，发高烧，后来抢救不过来，死了。那天早上我印象很深，我住医院后面宿舍，女的哭得很伤心，我们大家都观察这个小孩，觉得很可惜。后来怎么办呢？我说，你们再生吧，她就怕又遇到滑胎，当然这也是客观一种，身体里面造成滑胎这个机制，调整了没有？所以给她开了丸药，主要平时调养的丸药，丸药吃了，我说等到怀孕了，那再吃点汤药，后来还是基本用益气养血加疏肝，疏肝健脾，逍遥散这一类，因为这个病人可以说追踪时间很长，也是很巧，因为后来不久我们工作调动到成都。我在那期间，知道她怀孕吃药就升了一个女孩子。基本上体质就调整了。

到1992年，也就是从第一次看她，到后来我们离开以后已经14了，有个机会，带着我们基础医学院的老师学生，二、三十人，因为她们注在风景区海螺沟的沟口上不远，我们到那里才知道，原来当木匠，她的先生现在在海螺沟口上磨西镇的镇长。到他那地方，他们听说了，高兴的很，他告诉我现在两个女儿，一个儿子。而且都很大了。

这个病例，过去在学校里，像我们教研室主任贾老师，他们当学生时讲过这个病例。正好他们很多跟着到了泸定以后，听他们讲看到这小孩都长得很大了。就是说用这种疏肝为主的方法，疏肝，清肝，针对肝的疏泄太过，疏泄大于闭藏，使他疏泄水平降低，相对的使它们闭藏水平提高。这样来治疗流产。

当然这种思路，后来在成都也遇到这类的病，因为那个也是我们学生介绍，成都钢管厂的一个女工，每次她和她先生一起来看。为什么在我们附属医院看？在我们附属医院，由于流产就要清宫，我们找了做手术的老护士清宫。来讨论她的病，80年代经常中西医一起讨论分析了，因为她已经到那一年找我看，是第三次了。这个是习惯性流产。你说她虚，她平时也都在吃益气养血的药，也保养，从病史上，男的说她是上班的时候，第一次是在东风大桥上，自行车和别人的自行车龙头碰了一下，并没有摔倒，自行车撞了肚子一下。女的说撞得不厉害，也没摔倒。后来没过好久，也是三个月左右，就开始有流了，流到再三保，到五六个月就清宫了，整个保不下来了。前两次都这样。所以第三次我还是用益气养血，加逍遥散，开始以后吃丸药，配一个汤药，固摄补养的。后来就把这结合成一个方，看看她体质这些也还好呀，那整个就是用逍遥散为主。当时还是逍遥散少量的丹皮、栀子炒，炒当然还不到炒炭程度，只要求它炒黄。后来还是保不住，因为这类在教研室，是我们重点观察病例。最后搞到五、六个月，还是作手术，所以跟附属医院妇科作手术的老师聊，这个补养方法不行，治疗她疏泄太过这个思路也不行，当时想来想去，有没有别的办法。因为这是第三年，过去她吃的中药也很多，这个时候，偶然机会，当然已经流产了，已经作手术了，那就跟病人家属说，你就好好休养，身体养好了，我们以后再吃药，再想办法。休息了一段时间又来了，说平时吃什么药？我当时想，平时调理体质，那从两个方面，一个不要疏泄太过，她说话性子也挺急，而且夫妇两个经常在埋怨，看了病就互相埋怨。我关照过，你们休息一段时间，恢复再来吃中药。在平时先调理。结果一次偶然的机会，给他们看了，他两在埋怨，我心里想问题，他一吵，我心里就很烦，我说，不要争了，谁也不愿意有这个，我跟男的说，你不要去埋怨她。你光怪她干什么？说不定还是你的问题。随口说了这么一句，一时我突然想起来，想一想我说，男的那时候不服气，他认为既然怀孕了，就没有他的责任了。我说，也可能是你的问题。我想了想，送你到附属医院检查一下，为什么呢？

我想起做手术那个老师跟我说，她每次到那个月份做出来，一看，已经死胎了，而并不是流产造成死胎，而有可能是发育到那个时候，已经死胎造成流产。你再怎么治她也不好嘛。所以你要阻止它这个成为死胎这过程，是治疗前期的问题。我当时再想，那你去查，结果他一查呢，精子活动力差，生机活力差。那生机活力差是什么问题？肝脏的问题。中医的肝，生机活力，生发。肝是个调节系统，它要疏泄。当时因为80年代初的时候，我跟着彭老，看过他治疗不育，不孕。利用逍遥散配通络药来治。用逍遥散加蜈蚣这类，配通络来治疗。每次化验的时候，比如说精子数量减少，活动能力减弱，一般用这个方，一个月就观察一次。基本上有的快，一个月化验的时候就变化了。长的两三个月，大多会有变化。所以我就说，那妳们两个都吃，一个用逍遥散配益气养血的方，一个呢逍遥散配蜈蚣，来观察精子活动力量。就这样搞了一年多，当然不是天天吃，吃一段，一个疗程歇一下，这样一个方法调理，开了方子常服。有汤药、有丸药配，常服。以后终于生了一个小孩。这个病例，我们那里很多也知道，后来有像不孕的，遇到不育、不孕这类来得多了。

当然像阳痿不育这一类，想到这个方法，开始也是病人教的。就从刚才那个滑胎来讲，双向调节非常重要。不是说习惯思维就那一个方面，复杂的病情往往要考虑对立面双方，看起来像滑胎是一种虚证，是固，要固摄，但是有可能疏泄太过，相对的造成闭藏不足。尤其在现代这个大家生活条件下，很多虚损、肾亏、脾虚这类，年轻人当中，这类并不突出。我们第一次遇到一例阳痿病人，一个干部的子弟，城市里的。当年80年代，在电器化改造以后，电器化火车通了，驾驶学校培养出来这些火车司机，这司机来看病的时候，28岁，结婚好几年了。从开始看的时候，结婚三年没有小孩。自己性功能比较弱，经常在吃这种温阳，温肾壮阳的药，像龟灵集，这些经常吃，家里经济条件比较好，每个月他要开车，换车头，火车那个班，在成都可以休息一天，所以每月来中医学院看一次。月经也看很久了，我前后给他看了半年，一开始我们还是温肾壮阳，开给他一些丸药，回家休息几天，十天里面有几天可以在家休息，那就给他开点汤药，用汤药。

当时看这病人，开始头几个月，每回来也没甚么感觉，自己的性功能能力，这些方面他总觉得变化差不多。那温肾壮阳药，包括偏方他都吃了很多。一个偶然机会，当医生经常要跟病人，或其它相关的一些行业学习，过去我们不懂电气火车的问题。一次在跨行业的一次开会，正好遇到电气工程师，它就是在搞宝成县的电器改造工程，谈到他们工作地方的人，这类病比较多。我一听我就跟他聊起来，我说我有这样的病人。他说他们知道年轻的司机里，这个情况挺多。我说为什么呢？他说，高压。千万伏高压下，对人体的影响。具体影响他不清楚。他知道这个对人有影响。我说，你们这个没有屏蔽吗？没有防护吗？当时的防护，开始弄是可能效果差一点，后来防护搞得很好。

了解了这个我就想，千万伏高压下涉及到什么问题？还是肝这个调节系统的问题，影响内分泌。很多内分泌功能，相对中医来讲，跟肝有关，肝的功能。整个五脏里面肝是种人体的调节系统，疏泄，甚至气机，贮调周身之血液。所以它的疏泄，是遇到气、血、津、精、神，整个都在这个范围内，包括肾精。肾精有个数量问题，肾藏精，它有个它的生机活力问题，要肝的疏泄，反应它的一种生机这种能力。最后也用什么呢？用基本这类方，形成一种像协议处方一样，就逍遥散加上蜈蚣打成药末，冲服。吃上两礼拜，休息一礼拜，两个疗程以后，去化验一下，这样来观察，一般来说，一个月开始，有很多一个月他就有变化，两到三个月很明显有变化。

当时开始用于不育证，阳痿证，后来到基层去的时候，给他们介绍这个方，下面也用。是考虑到现在我们这个生活环境，人的一种精神压力各方面比较多，所以你不是光去补，还是要疏通。所以用疏肝健脾、养血，结合通络的方法。后来乡下有个医生，一个镇上一个医生，他拿着用挺好，结果他妹妹就是不生小孩，他过去也给她开，后来他说这个药，他给人家配了一些丸药吃，逍遥散蜈蚣末配在里面，再加上原来的汤药给他妹妹吃，他说他妹妹当时他认为使宫寒不孕，这一类，老是给她温补，但现在干脆用疏通这个方法，效果很好，当时人我没有亲眼见到，以后这个方法再配合其他方，逍遥加蜈蚣，配其它辨证基础上方，用来治疗女子不孕，以疏肝的角度出发，也取得效果。特别是当时在我们四川用的，开始也是从彭教授那里来的方法。这几年到台湾去做学术讲座，讲到双向调节这个思想，也谈到这个方法。谈完当天就电话来，第二天就来了五个，坐了桌子一圈，都是医务人员，有护士，有医生，但听过学术讲座的，又长庚大学，长庚医学院，长庚护专，国防医学院，阳明医学院的，几个不同地方。后来一了解，台湾这方面来挺多。所以当年讲完这个以候，在那里待过，第一次三个月。到我走的时候，这五个人有一个怀孕了。我第二年去的时候，小孩子一岁多，会走路了。专门从台中带来。三年来就用这个方法，不是说全能解决，他有坚持治疗，有不坚持治疗的。但是至少解决了两个。所以也不是说各个都好了。但至少原来没法解决的不孕症，用这个方法解决了两例。这两例是确切的。开始有一个说他们告诉我另有个，因为没见到人不算。这是一个逍遥散在灵活运用上，和一般现在用于慢性肝炎，肝脾方面诸多疾病，相当于肝脾方面的，跟这个思路，不是很一样，不是光是调里月经。以此病例说明，用逍遥散，考虑到疏肝健脾，在人体整个下焦来讲，疏泄闭藏的对立统一，这是很重要的。而且也体现了月经机制，按期而来，适度而止这种规律性，体现这个理论。这是逍遥散临床应用我们补充一点。

注：补充内容在群里可看到。